来源: idiabetes
T2DM是一种慢性代谢性疾病,需要长期随访管理,这一点得到了多部国内外糖尿病指南的一致认可。2017 CDS指南强调糖尿病的教育和指导应该是长期持久的;2018 ADA指南同样指出,糖尿病是一种复杂的慢性疾病,需要持续的医疗护理;2017 IDF T2DM临床实践建议也专门强调,T2DM的管理是复杂的、耗时的和持续的。
长期随访管理的目的在于:①评估治疗效果,及时调整治疗方案,规范治疗,提高患者规范治疗的依从性,促进血糖维持在目标水平;②有效控制血糖、血压、血脂等相关指标在目标范围内,“三高共管”同实现,预防或延缓糖尿病并发症,降低致残率和早死率;③充分发挥综合医院和社区卫生服务机构的优势,使不同情况的糖尿病患者既可得到有效的治疗和连续的照顾,又能减轻就医负担。
长期随访管理遵循以下五大原则,有助于实现良好的效果:
长期随访管理的内容包括档案建立、随访评估和随访管理三大方面:
随访管理时,根据“初诊健康评估结果”及“自我管理效能评估表”将患者进行分层管理,以实现个体化随访管理模式。一般来说,随访管理的实施可采取电话随访、互联网随访、门诊随访及上门随访等形式。随访管理流程注重综合性和连续性(图1),随访管理内容强调具有指导性。对于糖尿病前期及已确诊的糖尿病患者,应立即启动健康教育,健康教育应涵盖糖尿病及自我管理、血糖监测、急性和慢性并发症、饮食管理、健康运动、糖尿病用药、情绪处理、良好生活习惯养成等内容。此外,随访管理还要注重综合性,做好“三高”共管,加强多因素达标,以改善心血管预后;做好并发症评估,定期进行肾脏病变筛查、糖尿病视网膜病变筛查、糖尿病神经病变、糖尿病大血管病变筛查以及足部检查,以期及早防治糖尿病并发症。当然,转诊也是随访管理的一项重要内容。临床实践中,及时转诊意义重大。遇到诊断困难和特殊患者、治疗困难、并发症严重以及医生判断患者存在需上级医院处理的情况或疾病时,一定要及时转诊。
图1. 随访管理流程强调综合性、连续性
随访管理记录表的应用有助于临床医生做好随访管理总结,更好地开展后续管理。人工智能(AI)的应用,糖尿病及并发症智能一体化管理系统、糖尿病及并发症社区一体化管理系统的开发,有助于临床医生结合患者电子健康档案及移动互联网数据,开展慢病管理,进行动态、分类、个体化的健康教育和干预,依托大数据为慢病患者提供更加智慧、精准的健康管理,有助于实现疾病的精准发现、精准跟踪、精准服务和精准指导干预,让糖尿病的随访管理迈上了一个新台阶。
随访管理要想切实达到良好的现实效果,需要做好两方面的评估:
只有做好上述评估,以评估结果为依据不断改进,糖尿病的长期随访管理才能真正落到实处,发挥应有的作用,助力中国T2DM防治取得突破性进展。