会诊最常去的科室就是心内科，在那儿会遇到许多老病人，一相见，亲热的很，问起病情，几乎是一样的原因：

“孙医生我心慌/胸闷啊！我怕心梗，所以到这科里来了！”

很多糖尿病人会主诉心慌，然后被收到心内科治疗，所以有时心内科的糖尿病人比我们专科的病人还要多。这也是很正常的，糖尿病是心血管疾病的高危人群。据统计，大约有70%的糖尿病患者合并有冠心病的情况。

害怕心梗也很正常，糖尿病最后的死亡原因几乎都是心脑血管疾病。大约有60%的患者会因心血管疾病导致死亡。而心血管疾病中最主要的原因就是心肌梗死。

低血糖就是血糖低于正常标准，对于非糖尿病患者血糖低于2.8mmol/L，糖尿病患者在应用降糖措施后血糖低于3.9mmol/L，即可诊断为低血糖症。 低血糖的症状主要有手抖、心慌、乏力、饥饿感、出汗、视物不清、四肢无力、情绪不稳定等表现。严重者可能逐渐出现意识障碍、抽搐、昏迷等。如果意识到自己发生了低血糖，一般来说是容易纠正的。这时尽快进食含糖食品，会很快缓解。如果没有低血糖的相关知识，这样就是比较危险的。

低血糖危险程度分层主要包括三层：

严重低血糖：没有特定的血糖界限，主要是因为患者会伴有严重认知功能障碍，并且需要有措施来帮助恢复的低血糖，这种措施可能是别人辅助，也可能需要静脉应用葡萄糖或者应用胰高血糖素来升高血糖。

临床显著的低血糖：血糖数值小于3.0mmol/L，提示有严重的低血糖，在临床上是有重要意义的低血糖。

血糖警惕值：血糖低于3.9mmol/L的情况下需要服用糖水，要请医生来调整降糖药物的用量。

最重要的也是最危险的一点是低血糖可能会诱发老人的心肌缺血，对于老年糖尿病患者，特别是合并冠心病的糖尿病患者，低血糖比高血糖更加凶险，交感神经兴奋所导致的心率加快，可加重心肌缺血、诱发心肌梗塞甚至猝死。

因此，对有心血管疾病患者的血糖控制要相对宽松，糖化血红蛋白可控制到7.5-8.0%，尽量避免出现低血糖。最好在睡前适当加餐，尽量避免选择降糖作用强、持续时间长的降糖药（如格列本脲）。应加强夜间的血糖监测，以便及时发现夜间低血糖。

低血糖和心肌缺血的症状都会出现心慌、出汗，那么该如何鉴别，这种情况下教大家一个简单的办法，就可以分清是低血糖还是心脏急性缺血。

方法：身边要常备含糖食品和速效救心丸、硝酸甘油、糖尿病人急救卡，当出现心慌、出汗的时候，可含服半粒水果糖，如果症状缓解，则是低血糖症状出现。当然最好是先查一下血糖，明确自己低血糖的症状，更有利于准确的处理。如果症状不能缓解，那么可能就是急性心肌缺血出现了，非常容易出现急性心肌梗死，应该马上急症处理。

糖尿病不仅容易导致冠心病的发生，而且一旦发生冠心病往往都比较严重。这是因为有糖尿病的人群血管硬化程度比较广泛，动脉粥样硬化合并斑块的较多，血管狭窄部位很长，多种斑块类型都有，导致了支架植入手术不能进行，治疗效果差，很多患者可能需要进行冠脉搭桥治疗。

糖尿病患者多存在周围神经损害，痛阈升高，使得冠心病患者即使发生了严重的心肌缺血，甚至急性心肌梗死，疼痛也较轻微而不典型，称之为“无痛性心梗”，患者可仅表现为心慌、胸闷，也可无症状或者症状不典型，就会漏诊或误诊，错失抢救时机，导致猝死出现。

糖尿病患者要积极科学地控制血糖，定期检查心脏，预防冠心病的发生，严防心梗出现。不管是否有胸闷、胸痛等症状，都要定期进行心电图、24小时的Holter等心脏相关检查，必要时可能还需要通过冠脉CT或冠状动脉造影确诊。

心电图：发现心脏病变最为简单、无创、重复性强的检查，但是心电图正常不代表心脏无事，所以有一定的局限性。动态观察心电图可以弥补这一缺陷。

心肌酶：具有特异性、对诊断有意义的是心肌酶和心肌损伤标志物（肌钙蛋白）。心肌缺血损伤时，血肌钙蛋白可以升高；心肌梗死时，肌钙蛋白和心肌酶（最主要的、特异性好的是肌酸激酶同工酶MB，CK-MB）都可以升高，肌钙蛋白延续的时间要长一些。

超声心动图：采用超声波的方法检查心脏，也是无创检查，可重复。心脏超声看心肌缺血或梗死主要通过看心室壁的运动、厚薄等间接地判断。心肌缺血时室壁运动会减弱，收缩的幅度会降低，缺血与不缺血区域的心肌运动会不协调。梗死的心肌会变薄，不运动（收缩），甚至反向运动（收缩），还可以看到“附壁血栓”、心功能下降。

冠脉CT：在血管里注射碘造影剂，用CT来检查冠状动脉的情况，可以看冠状动脉有没有畸形、心肌桥、冠状动脉有没有斑块和狭窄。要注射碘造影剂，可能会出现造影剂肾病，对糖尿病合并肾功能异常的患者有一定限制。冠脉CT患者要注意要水化充分，以减少对肾脏的损害，促进造影剂的排泄。冠脉检查对心率有一定限制，一般要求70/分以下，心跳太快或不整齐会影响成像效果。

冠脉造影：通过手腕上的桡动脉，或者大腿根的股动脉穿刺把导管送到冠状动脉开口，注射碘造影剂，看冠状动脉的形态和血流。这种方法是目前诊断冠心病的“金标准”。对于糖尿病人来说，选在这种检查方法要同时做好放置支架的准备，当冠脉造影发现问题后要立即应用球囊扩张或置入支架开通冠脉，改善供血，这样可以检查和治疗同时进行，减少患者的痛苦和花费。这种方法属于微创手术，技术成熟，安全性很好，可迅速改善患者心肌的缺血症状。

箭头所指为闭塞的冠状动脉

血糖、血压、血脂、体重、吸烟为心血管疾病的独立危险因素。

血糖：UKPDS研究显示，血糖的强化治疗会使糖尿病相关重点事件发生率下降21%，心肌梗死风险下降33%因此，糖尿病患者应该平稳血糖，但是要防止低血糖事件的出现。Philp教授曾经说过，医源性低血糖有时是致命的，一次严重的低血糖可能抵消患者终生维持血糖正常带来的益处。

血压：UKPDS研究显示，收缩压每下降10 mmHg，舒张压每下降5 mmHg，可使糖尿病任何相关终点事件下降24%、心肌梗塞发生危险下降44%。应把血压控制在130/80 mmHg以下。糖尿病合并高血压首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），这两类药物对糖代谢和脂代谢无不良影响，并且还具有心肾保护作用。

糖尿病合并高血压的患者心血管病危险风险增加3.8倍

血脂：治疗目标是将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）严格控制在1.8mmol/L（70mg/dL）以下，药物首选他汀类。

抗血小板治疗：阿司匹林具有抗血小板聚集、降低血粘度的作用，可常规用于糖尿病患者心脑血管事件的一级预防和二级预防，用量通常为75～150毫克/天。也可选择氯吡格雷和西洛他唑。

扩冠、活血化淤、抗凝及溶栓治疗：糖尿病合并冠心病平时服用单硝酸异山梨酯、银杏叶制剂、丹参、低分子肝素等等。随身携带速效救心丸和就诊卡，当出现急性心肌缺血时急救。一旦明确为急性心梗，应予早期溶栓（尿激酶、链激酶等）治疗，或植入冠脉支架、动脉搭桥等处理。

综上所述：糖尿病出现胸闷、心慌，可能是出现了低血糖，但更应该警惕急性心肌缺血的可能。由于神经病变的存在，心梗的症状可能会不典型。要随身携带含糖食品和急救药品如速效救心丸、硝酸甘油等，保持血糖、血压、血脂、体重的稳定，戒烟，定期复查糖化血红蛋白、心电图、B超，必要时检查心肌酶，进行冠脉CT、冠脉造影的检查，以早期发现存在的冠状动脉的病变，及时处理，防止严重事件的出现。

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