怀孕 轻度st(怀孕轻度st段压低是什么意思)Part 1
病史资料
患者，女性，26岁，教师。
主诉：间断心悸2个月。
现病史：患者2个月来间断心悸，自觉心率快、心慌，偶有心跳漏搏感，发作与活动、情绪激动、饮食无明显关系，可持续1～2小时，休息后可稍缓解，否认胸闷、胸痛、黑矇，否认发热，否认心悸突发突止，未予以检查治疗。病程中，饮食可，睡眠欠佳，小便正常，出汗多，大便每日2～3次，近2个月体重减轻3kg。
思维提示：病史采集。
患者主要症状是“心悸”，心悸是临床的一个常见症状，很多病理与生理情况都可以伴发心悸。在问诊时，首先要询问心悸发生的诱因、性质、发作频率、持续时间、缓解方式和伴随症状；其次要询问相应的检查和治疗经过，尤其是否有发作时的心电图。对于心悸的伴随症状，要注意询问是否伴有心前区疼痛（如冠心病、心肌炎、心包炎、心脏神经官能症等）、发热（如急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎等）、晕厥或抽搐（如窦性停搏、高度房室传导阻滞、阵发性室性心动过速、病态窦房结综合征等）、呼吸困难（如急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、心力衰竭、重症贫血等）、消瘦及大便次数增多（甲状腺功能亢进症）等；同时要注意患者的发病年龄，是否同时存在紧张、焦虑情绪，饮食睡眠情况等。
对于本例患者，年轻女性，间断心悸2个月，自觉心率快、心慌，有心跳漏搏感，发作无明显诱因，可持续1～2小时，否认突发突止。第一，考虑是否存在心脏疾病，故下一步体格检查时要注意心脏体格检查；第二，本例患者病史中存在大便次数增多、汗多消瘦，甲状腺功能亢进症不能除外，查体时要注意是否存在甲状腺眼征、颈部甲状腺肿大、震颤等；第三，本例患者月经量多，月经持续时间长，贫血不能除外，查体时要注意是否有皮肤黏膜苍白；第四，患者为年轻女性，小学教师，工作压力较大，睡眠欠佳，需要考虑是否合并情绪紧张焦虑。
通过上述的病史采集及分析推理过程，需带着问题继续进行进一步全面而有重点的体格检查。
体格检查：体温36.5℃，呼吸20次/分，脉搏113次/分，血压120/80mmHg。发育正常，营养状态良好，皮肤温暖潮湿，眼球无突出，瞬目反射正常，结膜无苍白，口唇色泽正常，伸舌居中，颈软，颈动脉搏动正常，无颈静脉怒张，未闻及杂音，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺Ⅰ度肿大，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率113次/分，律齐，未闻及额外心音，未闻及奔马律，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脏未触及，肝肾区无叩击痛，未闻及血管杂音。四肢活动自如，双下肢不水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
思维提示：通过体格检查，寻找此病可能出现的体征和病史中可能存在的疾病，发现新的证据，进一步验证提出的假设。
对于“心悸”的患者，体格检查时首先要注意心脏查体，如心界是否扩大，心音、心率、心律情况及是否存在心脏杂音，是否存在震颤；其次，全身体格检查时，要注意是否存在贫血貌，是否存在甲状腺肿大、皮肤潮热、手细颤、甲状腺眼征等。
对于本例患者，查体心界不大，心律齐而心率增快，心率113 次/分，未闻及心脏杂音，未触及心前区震颤。律齐，首先考虑窦性心动过速，需进一步完善心电图检查以明确。同时全身体格检查未见皮肤黏膜苍白，但皮肤温暖潮湿，甲状腺Ⅰ度肿大，结合病史中有消瘦、大便次数增多，需进一步完善甲状腺功能及甲状腺超声检查。
血常规、生化检查均无异常。
甲状腺功能：三碘甲状腺原氨酸4.83nmol/L↑，甲状腺素135.4nmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸19.54pmol/L↑，游离甲状腺素35.36pmol/L↑，促甲状腺激素＜0.01μIU/ml↓，抗甲状腺球蛋白抗体26.02IU/ml，抗甲状腺过氧化物酶抗体29.43IU/ml。
心电图：窦性心动过速，心率135次/分。
心脏超声：未见明显异常
动态心电图：窦性心动过速，偶发房性期前收缩。
甲状腺超声：甲状腺弥漫性、对称性肿大。彩色多普勒血流成像（CDFI）：
甲状腺血流增多。
思维提示：根据病史、体格检查，选择相关实验室检查、影像学检查及有利于疾病诊断的其他检查，证实所提之假设；并进行验证。
对于“心悸”为主诉的患者，实验室和其他检查中心脏检查必不可少，通过心电图可以了解基本心律情况，心脏超声可以明确心脏的结构功能情况，对于自觉有“心跳漏搏感”的患者，如查体和普通心电图检查未能发现心律失常，可进一步完善动态心电图检查以便更有效地抓住导致心悸的“元凶”。但如果患者心悸症状为发作性，且发作频率不高，普通心电图和动态心电图均未能捕捉到患者发作，则需建议患者尽量在发作当时完善心电图检查；对于高度怀疑心悸症状是心律失常所致或心悸时曾发生过晕厥的患者，还可以选择用皮下植入式起搏器心电事件监测仪进行远程心电监测。
对于以“心悸”为主诉的患者，除了心脏本身的检查外，要时刻牢记很多全身性疾病也可以引发心悸症状，所以血常规（贫血）、电解质（低钾血症）、甲状腺功能（甲状腺功能亢进症）等检查也不要漏掉。
本例患者为青年女性，间断心悸，伴消瘦、大便次数增多，查体甲状腺肿大、心率增快，心电图检查提示窦性心动过速，甲状腺功能检查提示甲状腺功能亢进，甲状腺超声提示弥漫性甲状腺肿大，初步诊断甲状腺功能亢进症。
Part 2
诊断思路
初步诊断：甲状腺功能亢进症。
鉴别诊断：对于本例患者，主要需与引起窦性心动过速的各种疾病相鉴别，如贫血、发热等，通过细致的病史询问、体格检查及实验室检查可以鉴别。
思维提示：只有全面掌握可能产生心悸症状的病因，才能做到问诊时“心中有数”，检查时“有的放矢”。
常见引起心悸的原因如下。
---心脏搏动增强
（1）生理性
1）健康人剧烈运动或精神过度紧张时。
2）饮酒、喝浓茶或咖啡后。
3）应用某些药物，如肾上腺素、麻黄碱、咖啡因、阿托品、甲状腺片等。
4）妊娠。
（2）病理性
1）心室肥大：高血压性心脏病、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等引起的左心室肥大，心脏收缩力增强。动脉导管未闭、室间隔缺损患者回心血量增多，心脏负荷增加，导致心室肥大。此外，脚气病性心脏病患者也可出现心悸。
2）其他疾病：甲状腺功能亢进症、贫血、发热、低血糖、嗜铬细胞瘤、低钾血症、低氧血症等。
---心律失常
（1）心动过速：各种原因引起的窦性心动过速、阵发性室上性或室性心动过速。
（2）心动过缓：高度房室传导阻滞（二度、三度房室传导阻滞）、窦性心动过缓或病态窦房结综合征等。
（3）其他心律失常：期前收缩、心房扑动或心房颤动等。
---心力衰竭
---心脏神经官能症
由自主神经功能紊乱引起，常见于青年女性，除心悸外，尚有心率加快、心前区或心尖部隐痛，以及疲乏、失眠、头晕、头痛、耳鸣、记忆力减退等神经衰弱表现，且在焦虑、情绪激动等情况下更易发生。
---β受体亢进综合征
也与自主神经功能紊乱有关，易在紧张时发生，除心悸、心动过速、胸闷、头晕外，还可有心电图的一些改变，如窦性心动过速、轻度ST段下移及T 波平坦或倒置，应用普萘洛尔（心得安）后，心电图改变可恢复正常。
---更年期综合征
在绝经期前后，出现一系列内分泌与自主神经功能紊乱症状。
---其他
胸腔大量积液、高原病、胆心综合征等。在诊断过程中，要注意尽量以“一元论”解释问题，同时要注意首先考虑器质性疾病，再考虑功能性疾病。
Part 3
治疗
思维提示：治疗后患者甲状腺功能恢复正常，心悸症状改善直至消失，也可以进一步验证我们的诊断。
Part 4
点评
心悸是临床的一个常见症状，很多病理与生理情况都可以伴发心悸。在问诊时要注意询问心悸相关的伴随症状，如是否伴有心前区疼痛、发热、晕厥或抽搐、呼吸困难、消瘦及大便次数增多等，同时要注意患者的发病年龄，是否同时存在紧张、焦虑情绪，了解饮食睡眠情况等。体格检查时要注意患者是否存在贫血貌，是否存在甲状腺肿大、皮肤潮热、手细颤、甲状腺眼征等，心脏检查时要注意心界是否扩大，心音、心率、心律情况及是否存在心脏杂音等。选择辅助检查时，除采取常规的心电图、心脏超声检查外，注意同时完善血常规、甲状腺功能、电解质等检查，积极寻找病因。治疗上，首先应明确病因，对因治疗，在对因治疗的同时，可适当辅以对症治疗，改善症状。
通过学习、复习临床病例，哪怕是一个简单的病例，我们都可以从中体会医生在实施诊治过程中的临床思路，包括如何决策及在确定诊断过程中反复斟酌、判定与对比，我们也可以从中学习到不同医生的经验及思维方法。
临床病例分析有助于拓展年轻医生的思维，帮助年轻医生在诊治疾病的道路上不断成长，逐渐成为一个成熟的“有经验”的医生。
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