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天津医科大学第二医院心脏科 刘彤 王鑫

本期心电病例来自2019年8月发表的Heart Rhythm杂志。一名27岁男性患者，既往4年心悸病史。患者12导联心电图提示窦性心律下心室预激。按摩颈动脉窦时心电图波形变化如图1所示。

问题：

图1. 12导联心电图提示颈动脉窦按摩时QRS波形态和ST-T段变化

表1 正常心室激动恢复后可能出现T波倒置的心电图导联

病例讨论：

1.窦性心律下记录的前3个QRS波，delta波形态和电轴方向提示旁路位于左后间隔。

2.按摩颈动脉窦时，窦性P波间期显著延长，导致停搏，随后出现窄QRS波交界性逸搏，显示仅由正常房室传导系统下传的心室激动(第4个QRS波)。第5个QRS也是一个交界性逸搏，第6个QRS波为经房室结传导与旁路传导的融合波。最后一个QRS波显示经旁路传导，类似第1-3个QRS波。

3.比较2个逸搏QRS波和预激QRS波后的T波时，T波形态变化很有趣。II、III、aVF导联逸搏QRS波后T波呈深度倒置，胸前导联V1至V4呈明显正向T波。逸搏的T波方向与预激QRS波中的delta波和QRS波电轴方向相同。这种现象称为“T波记忆”。正如之前讨论，如表1和图2所示，共有4种可以导致T波记忆的心室异常激动情况。

图2.恢复正常心室内激动时可能出现“T波记忆”的4种情况

有趣的是该患者不仅在心室异常激动时室性起源点对应的导联中表现出明显T波倒置，且心室预激时正向QRS波的导联逸搏时出现明显正向T波。

正如Rosenbaum等指出，这些T波变化的出现和消失与异常心室激动的持续时间有关。该患者逸搏时发生的心电图变化与长期异常心室预激有关，只在逸搏发生时短暂中断。了解可能发生T波记忆的临床情况有助于避免误诊冠状动脉疾病。经导管消融成功地阻断本例患者的左后间隔旁路。

（参考文献见文末）

专家简介

刘彤，天津医科大学第二医院心脏科主任医师，教授，科研科科长，天津心脏病学研究所心房颤动诊疗中心副主任，天津市131创新型人才（第一层次），首批天津市医学津门英才。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动、肿瘤心脏病学的基础和临床研究。

现任中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会青年委员，中华医学会科研管理分会青年委员，国际心电学会（ISE）青年委员，中华医学会心脏起搏与电生理分会&中国医师协会心律学专业委员会中青年电生理工作委员会副主任委员，中国心律学会青年委员，中国心电学会委员，中国医师协会心力衰竭专业委员会青年委员会常务委员，中国抗癌协会第一届整合肿瘤心脏病学分会常务委员。《CardiovascularDiagnosis and Therapy》（SCI）编委，《Front Physiol》（SCI）编委，《Cardiol Res Pract》（SCI）特刊编委，《中华心律失常学杂志》通讯编委，《中华老年心脑血管病杂志》编委，《中国心血管病研究》青年编委会副主任委员。

承担国家自然科学基金项目3项，承担天津市自然科学基金重点项目1项，参与国家自然科学基金项目2项，获天津市科技进步奖3项，在JACC、Stroke、Cardiovasc Diabetol、Heart、JAHA、Circulation AE、Europace、Heart Rhythm等SCI杂志发表第一作者及通讯作者文章90余篇，总引用次数2424次。

谷云飞，郑州大学附属洛阳中心医院心内科副主任，副主任医师，现任中华医学会心电生理与起搏分会&中国医师协会心律学专委会中青年电生理工作委员会委员，中国医师协会心脏重症委员会青年委员、中国老年保健医学研究会老年心血管分会青年常务委员、中国医促会心律与心电分全国委员、海医会心脏重症委员会河南分会秘书、河南省心电生理与起搏分会射频消融学组委员、河南省生物医学工程学会介入分会委员、河南省卒中学会心律失常房颤委员会委员，河南省房颤中心联盟秘书，洛阳市医学会心血管病分会秘书，《实用心电学杂志》、《中国循证心血管医学杂志》、《医师在线》杂志编委，洛阳心脏网、循环在线微信公众平台主编。2015年获河南省青年心电图大赛一等奖，发表各类论文20余篇，参译专著2部，参编专著1部。擅长心律失常的诊断治疗、疑难心电图分析，主攻心内科的临床电生理检查、射频消融及永久起搏器植入。