抗心磷脂抗体阳性怀孕(抗心磷脂抗体阳性怀孕了怎么保胎)作者：
刘春霞、郭仲杰 (广东药科大学第三附属医院)
刘湘源 (北京大学第三医院)
病例介绍
一般情况：患者，女性，32岁，身高：167cm，体重67kg，体质指数：24主诉：结婚5年，不良妊娠2次。现病史：自然流产2次，其中大月份胎死宫内1次。第1次自然怀孕， 2015年孕23周羊水过少被迫引产1次。第2次自然怀孕， 2016年孕30周胎死宫内，引产1次。两次流产的胎儿外观正常，未行染色体检查。既往治疗方案：无风湿免疫相关症状：无平时生活习惯：无吸烟史，无饮酒史，平时生活规律，未规律运动。婚育史：结婚5年，无人工流产史。配偶情况：体检正常。精子常规：正常。同型半胱氨酸：未做。叶酸代谢基因：未做。染色体：正常。既往史：无过敏史：无家族史：无特殊情况月经史：初潮 13岁，平素月经规律，周期30天，每次持续5天，量正常，无痛经。体格检查：甲状腺不大，无触痛，余未见明显阳性体征。化验及特殊检查：(1)一般项目：血常规、肝肾功能、尿常规、抗乙肝病毒五项、抗HIV抗体、抗丙肝病毒抗体均正常。(2)免疫项目：抗β2糖蛋白-IgM抗体增高，为47.56 RU/ml；抗β2糖蛋白IgA/IgG/IgM抗体增高，为35.49 RU/ml，抗心磷脂抗体三项定量：IgA 1.95APL，IgG 0.98 GPL， IgM 18.14MPL↑；非典型抗磷脂抗体谱：抗凝血素IgM抗体增高，为36.6U/mL，膜联蛋白A2抗体、膜联蛋白A5抗体、胞衬蛋白抗体结果均正常；补体C3 、补体C4、免疫球蛋白IgA结果均正常；血清TNF-α增高，为87.6pg/ml（正常1.05~1.95）；T细胞内细胞因子：正常范围；淋巴细胞亚群：正常范围。(3)凝血和血栓：同型半胱氨酸增高，为12.3umol/L（正常0~8），凝血检查：正常；D二聚体正常；(4)代谢和内分泌：叶酸代谢基因MTHFR677位点：C/T杂合子突变，1298位点野生型；甲功七项：促甲状腺素TSH 3.93uIU/ml（孕妇正常0.38~2.5），甲状腺自身抗体检测：TGAb、TPOAb和TRAb结果均正常。4月29日行OGTT试验示4.9-13.0-12.27mmol/l， 25-羟维生素D：32.6ng/ml。(5)生殖：抗苗勒管激素：2.62ng/ml ↓（正常2.8~6.3），子宫内膜排卵期厚度：6mm；子宫动脉：左 RI：0.63（正常＜0.85），S/D：6.2（正常＜8）；右 RI：0.81（正常＜0.85），S/D：7.0（正常＜8）。(6)染色体：夫妻双方染色体检查正常；4月4日行四维彩超提示胎儿左侧鼻骨未见确切显示，边缘性脐带入口。5月7日羊水穿刺检查回示：13、18、21及性染色体数目未见异常，未查见染色体非整倍体及明确染色体微缺失、微重复综合征。(7)配偶精子分析：正常。诊断和治疗
诊断：(1)典型产科抗磷脂综合征；(2)高同型半胱氨酸血症；(3)叶酸代谢基因杂合子突变；(4)妊娠期糖尿病；(5)卵巢功能降低。治疗：低分子肝素5000u，皮下注射，Bid，阿司匹林50mg/d，甲泼尼龙4mg/d，羟氯喹 0.2g，bid，叶酸，门冬胰岛素6u/d，辅酶Q10 10mg tid。诊断及处理依据(1)患者2次不良妊娠，1次大月份胎死宫内，有经典和非典型抗磷脂抗体谱阳性，根据国际或国内关于产科抗磷脂综合征的诊断分类表现，诊断为典型产科抗磷脂综合征明确，故加小剂量阿司匹林+低分子肝素+小剂量激素+羟氯喹治疗。(2)叶酸代谢基因MTHFR677位点：C/T杂合子突变，1298位点野生型，加用叶酸治疗。(3)OGTT试验示4.9-13.0-12.27mmol/l，空腹1小时血糖＞10.0mmol/l；空腹2小时血糖＞8.5mmol/l，提示妊娠期糖尿病，给予糖尿病饮食及胰岛素治疗。(4)其他问题：因同型半胱氨酸升高，故加用弥可保治疗，抗苗勒管激素轻度降低，考虑卵巢功能稍差，给予辅酶Q10 10mg tid疗效及随访评估用药2个月后，2019年3月患者成功受孕，孕7周时复诊B超胎儿有胎心胎芽，发育符合孕周，HCG翻倍良好，之后定期复诊，2019年4月4日行四维彩超提示胎儿左侧鼻骨未见确切显示，边缘性脐带入口。5月7日羊水穿刺检查示：13、18、21及性染色体数目未见异常，未查见染色体非整倍体及明确染色体微缺失、微重复综合征。（2019-5-28四川金域医院检验中心）先兆子痫三项：sFlt/PLGF 157.8，患者围产期子痫前期评估：早发型、晚发型子痫前期高风险，给予胎盘片及粒细胞集落刺激因子治疗后复查好转，胎儿发育符合孕周，超声显示羊水量正常，无血压升高等情况。孕32周+2天，因“妊娠期肝内胆汁郁积症，反复出现血小板下降，积极治疗无好转”剖宫产一枚男婴，体重1900克，出生时Apgar评分为9分。知识点分享
(1)复发性不良妊娠往往是多因素引起的：该患者有免疫因素（典型产科抗磷脂综合征）、代谢因素（叶酸代谢中度风险，甲状腺功能减退和妊娠期糖尿病）及生殖因素（卵巢功能降低），针对各个因素给予治疗后患者成功怀孕并分娩。
(2)产科抗磷脂综合征可引起胎盘血栓，有导致2次大月份胎死宫内，此案例第三次怀孕后的孕后期出现血小板反复下降，考虑与抗磷脂综合征有关，可能与孕后期低分子肝素剂量未增加等有关。
(3)早发型、晚发型子痫前期高风险：加强原发病抗磷脂综合征的治疗，持续使用低分子肝素、羟氯喹和阿司匹林等，并可配合胎盘片及粒细胞集落刺激因子。另外，以TNF-α为靶向的治疗可能也是合理的。
(4)妊娠期肝内胆汁淤积症是妊娠中、晚期特有的并发症，以皮肤瘙痒和胆汁酸升高为特征，主要危害胎儿，使围生儿发病率和死亡率增高（难以预测的胎儿突然死亡）。病因尚不清楚，可能与女性激素、遗传及环境等因素有关。治疗目的是缓解瘙痒症状，恢复肝功能，降低血胆汁酸水平，重点是胎儿宫内状况的监护，及时发现胎儿缺氧并采取相应措施。适当卧床休息，取左侧卧位，以增加胎盘血流量，给予间断吸氧、高渗葡萄糖、维生素类及能量合剂，另外，腺苷蛋氨酸是治疗首选药物，其他药有熊去氧胆酸、地塞米松和苯巴比妥等。
致 谢
2020年春节后，我们陆续推出了《免疫性不良妊娠答疑解惑》系列专题，受到了广大患者和同行的好评，在此，对已参与该专题撰写、编辑、修改和补充的医生、专家和教授（见如下名单）表示深深的感谢！
众所周知，复发性不良妊娠的诊疗涉及面很广，不是哪一个医学专业所能完全覆盖的，每个医学专业的大夫观点和意见不尽相同，甚至完全相反，而广大的患友们更是非常迷惑、焦虑、痛苦甚至绝望，无所适从。为此，我们收集了数十场患者教育会过程中，患友们常提到或较关注的问题，组织全国相应专业的博士、高年资医生、专家和教授，以提问关键词相关内容的方式，进行了详细客观的回答，希望能对每一位有不良妊娠史孕妈妈的顺利怀孕和分娩有所帮助！
值得注意的是，《免疫性不良妊娠答疑解惑》系列专题内容是每一位医学工作者通过查阅国内外的文献资料，并结合自己的临床实践总结出来的，不一定适合于所有的患者，每一位患者应根据自身情况来综合分析和判断，这些资料仅供参考！
当然，在撰写、编辑、修改和补充过程中，肯定仍有不少的遗漏和错误，希望广大的读者们批评指正，我们将在出版书籍时予以纠正，谢谢！
刘湘源及其团队 2020-4-29
医学博士、医生、专家和教授名单
（已网络发布，按姓氏拼音排序）
