腹膜透析正常了还需要吃降压药嘛(腹膜透析还需要吃药吗)

慢性肾脏病（CKD）常见的病因之一为高血压，两者密切相关，随着CKD进展，高血压的控制变得更加困难，可引起心血管等靶器官损害，使患者预后不良。降压在CKD患者的管理中扮演着核心角色，α/β受体阻滞剂双重阻滞肾交感，强效降压、保护心肾。阿罗洛尔在此类患者临床治疗中具有明显优势。

病例分享：CKD合并高血压患者

【基本情况】

患者，女，70岁。主诉：血肌酐升高4月余，加重1个月。现病史：患者5个月前感冒腹泻后出现尿液泡沫增多，自行口服“无限极”1周后感冒及腹泻好转。4个半月前患者因自测血压160/60mmHg就诊于盛京医院门诊，化验示：尿常规：蛋白（+-），红细胞197.9/HPF；血肌酐（SCr）102.5μmol/L，泌尿系超声未见明显异常。2个月前盛京医院复查化验：尿素23.06mmol/L，SCr 300.7μmol/L，血红蛋白（HGB）93g/L，于我科住院治疗，诊断“糖尿病肾脏疾病、慢性肾功能不全急性加重、肾性贫血”，予以改善肾功能、纠正贫血等对症治疗，出院前SCr 197μmol/L，症状好转后出院。1个月前于我科门诊复查SCr 610μmol/L，今为进一步治疗收治入院（2019年5月23日）。病来无发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，无胸痛，夜间可平卧，恶心，无呕吐，无腹胀、腹痛，无关节疼痛、光过敏、脱发、口腔溃疡及皮疹，每日尿量约1000mL，无腰痛及肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无夜尿增多，精神状态一般，饮食睡眠差，近期体重无明显变化。既往史：糖尿病13年，现应用胰岛素泵降糖，自述血糖控制良好。高血压3个月，最高血压达180/80mmHg，目前口服硝苯地平控释片30mg qd，尼可地尔片5mg tid，自述血压控制在160mmHg左右。冠心病7年，1年前因心肌梗死行冠脉造影剂支架植入术。

【辅助检查】

心电图（如下所示）：窦性心律、一度房室传导阻滞、前间壁心肌梗死。

超声心动图示：左室心肌节段性变薄，运动异常，左心大，左室心尖部扩张，二尖瓣轻中度反流，三尖瓣轻度反流，主动脉瓣退行性变，左室射血分数（EF）48%。

肺部CT（如下所示）：双肺微小结节及小结节，大者位于右肺上叶（薄层49），直径约0.6cm，以及右肺下叶（薄层171），直径约0.6cm，均呈磨玻璃密度。双肺陈旧性病变。纵膈淋巴结略大。

泌尿超声示：右肾大小约11.30×6.06×4.65cm，左肾大小约11.10×5.57×4.93cm。左肾下极可见大小约0.78×0.59cm的无回声。双肾形态大小正常，双肾皮质回声增强，左肾囊肿。

【入院诊断】

慢性肾功能不全急性加重、肾性贫血、2型糖尿病、糖尿病肾病、高血压3级（很高危）、冠心病、陈旧性心肌梗死、冠脉造影及支架植入术后、缺血性心肌病、心律失常、一度房室传导阻滞、自身免疫性甲状腺病（甲功正常期）、HBV隐性感染

【治疗方案】

1.腹膜透析：2019年8月9日行腹膜透析置管手术（如下所示）。

初期采用持续非卧床腹膜透析（CAPD）方案：1.5%腹透液2000ml，每日3次留腹+2.5%腹透液2000ml，夜间留腹。为改善生活质量，改用自动化腹膜透析（APD）治疗。中期采用夜间间歇性腹膜透析（NIPD）方案：1.5%腹透液5000ml，2袋；每周期留腹2000ml，共3小时/周期，3个周期，下机留腹2000ml。负超500ml/天，尿量增加至2000-2500ml/日，无浮肿，无气短。目前采用间歇性腹膜透析（IPD）方案：1.5%腹透液2000ml，2.5%腹透液2000ml，每袋留腹10h，超滤量-50ml/天，尿量＞1000ml/天。

2.对症治疗：患者从腹透前即长期应用阿罗洛尔10mg，bid；配合硝苯地平控释片降压。应用单硝酸异山梨酯及曲美他嗪治疗冠心病，未应用阿司匹林。

【随访情况】

2019年11月28日，门诊血压162/73mmHg，心率73次/min，家中自测血压140-150/70-80mmHg；
2020年3月23日，家中自测血压123-136/68-76mmHg；
2021年9月8日，家中自测血压120-130/70-80mmHg。

无心绞痛发作，无呼吸困难，故近期未复查心电图、心彩超、心肌酶谱。肌酐波动于196-348umol/L。

临床思辨——腹膜透析合并高血压、冠心病、糖尿病患者的管理需要“悉心护肾”

慢性肾脏病（CKD）进展至终末期肾病（ESRD）需进行肾脏替代治疗，腹膜透析是肾脏替代治疗方式之一，相对血液透析，腹膜透析更适合于心功能差、有缺血性心脏病、常规血液透析易出现低血压或血压控制不满意、伴活动性出血等，以及糖尿病、建立血管通路有困难、想要更多行动自由、要求在家透析但不具备家庭血液透析条件的患者¹。

降压是透析治疗的关键组成部分，对患者的症状、生活质量和心血管并发症有重大影响²。降压药物需根据患者基础疾病特点、心血管指征和可用性药物进行合理选择。大量研究证实，α/β受体阻滞剂具有独特的α和β双受体阻滞作用，在协同强效降压的同时，其不良反应可因同时存在另一受体的阻滞效应而减轻，使其既具备改善胰岛素抵抗、不加重脂代谢紊乱、抑制反射性心动过速等优点，又具有扩张血管、降低周围血管阻力、减少心搏出量、减慢心率、抑制肾素释放的作用，可有效降低心肌氧耗而起到保护心脏的作用，还能减轻肾脏组织的纤维化，且长期治疗对肾功能无不利影响³⁻⁴。对于合并高血压、心力衰竭或存在猝死高危风险的CKD患者，α/β受体阻滞剂可达到保护心、肾等靶器官的目的⁴⁻⁵。

与传统β受体阻滞剂（包括第一代非选择性β受体阻滞剂和第二代选择性β1受体阻滞剂）相比，第三代α/β受体阻滞剂如阿罗洛尔作用较强，对高血压患者体内α和β受体有均衡的阻断作用，可抑制血管收缩紧张度上升所致的末梢血管收缩，表现出良好的降压效果，故其口服降压疗效优于卡维地洛和拉贝洛尔⁶。有研究结果显示，对于中青年单纯舒张期高血压以及高血压合并冠心病、糖尿病、肾功能减退和睡眠呼吸暂停综合征的患者，阿罗洛尔较传统具有更大优势⁵。

综上所述，腹膜透析是肾脏替代治疗方式之一，降压是透析治疗的关键组成部分，药物的选择需考虑患者的基础疾病特点、心血管指征以及药物的可用性。α/β受体阻滞剂如阿罗洛尔可有效有效控制腹膜透析伴高血压、冠心病、糖尿病患者的血压、心率，具有长效心肾保护作用。

朱新旺

中国医科大学附属第一医院肾内科，医学博士，博士后（在站），主治医师。
主要研究方向：腹膜透析基础研究，并发症的防治。血液净化相关手术的持续质量改进。完成血液透析导管通路手术1000余例；各方式腹膜透析手术250余例，将术后机械性并发症降低至1%。
中关村肾病血液净化创新联盟腹膜透析专业委员会委员；
辽宁省医学会肾病分会青年委员会秘书；
辽宁省肾病质量控制中心专家组成员；
辽宁省养生康复学会肾脏病血液净化专业委员兼秘书；
中华国际医学交流基金会基层腹膜透析能力提升项目指导教师。
第一作者发表论文8篇，其中SCI4篇。
参编肾脏病专著5部；
申请专利5项：“简化腹透置管内固定技术”“DSA辅助腹透导管移位的复位技术”“新生儿腹透容量控制系统”“APD机扩展移动推车”等。

参考文献：
1.上海慢性肾脏病早发现及规范化诊治与示范项目专家组. 慢性肾脏病筛查诊断及防治指南[J]. 中国实用内科杂志. 2017;37(1):28-34.
2.FlytheJE, Chang TI, Gallagher MP, et al. Blood pressure and volume management indialysis: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)Controversies Conference[J]. Kidney Int. 2020;97(5):861-876.
3.中国医师协会肾脏内科医师分会,中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会. 中国肾性高血压管理指南2016(简版)[J]. 中华医学杂志,2017,97(20):1547-1555.
4.第八届中华肾脏病学会慢性肾脏病高血压治疗专家协作组. α/β受体阻滞剂在慢性肾脏病高血压治疗中的实践指南[J]. 中华医学杂志,2013,93(48):3812-3816.
5.赵连友,孙宁玲,孙英贤,等. α/β受体阻滞剂在高血压治疗中应用的中国专家共识[J]. 中华高血压杂志,2016,24(6):521-526.
6.国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国医师协会高血压专业委员会. 高血压合理用药指南(第2版)[J]. 中国医学前沿杂志（电子版）,2017,9(7):28-126.