腹膜透析患者的血压低是怎么回事(腹膜透析血压低的原因)

腹膜透析患者的血压低是怎么回事(腹膜透析血压低的原因)

高血压是慢性肾脏病（CKD）进展至终末期肾病（ESRD）的主要病因之一。ESRD的替代治疗方法之一为腹膜透析（PD），有研究显示，腹膜透析患者可从降压治疗中获益。PD患者降压治疗需综合管理，个体化调控。α/β受体阻滞剂如阿罗洛尔在腹膜透析患者降压治疗中可能更具临床优势。

病例分享
腹膜透析合并高血压患者

患者，女，67岁，退休人员。
39年前，无明显诱因出现颜面及双下肢水肿，于当地医院化验，提示蛋白尿、血尿，无血压升高，诊断“慢性肾小球肾炎”，予以治疗（具体方案不详）
16年前，发现血肌酐开始升高（为100umol/L），之后缓慢升高
12年前，血压开始升高，为160/100mmHg，进行降压治疗

10年前，血肌酐852umol/L，开始行PD置管术

临床思辨
个体化降压，保护残肾功能，缺一不可

高血压是CKD进展至ESRD的主要病因之一，还能促进心血管疾病（CVD）的发生。有研究显示，CKD 5期患者高血压患病率达91.0%，以BP<140/90mmHg为标准的控制率为19.9%，以BP<130/80mmHg为标准的控制率更低，仅为6.4%¹。而透析患者可从降压治疗中获益，研究显示，降压治疗与较低的心血管事件风险（RR 0.71，95%CI 0.55-0.92 ; p=0.009）、心血管死亡率（RR 0.71，95%CI 0.50-0.99 ; p=0.044）以及全因死亡率（RR 0.80，95%CI 0.66-0.96 ; p=0.014）密切相关²。因此，如何有效进行PD患者高血压管理越来越受到临床医生的关注。

个体降压治疗尤为重要

BP控制是透析治疗的关键组成部分，对患者的症状、生活质量和心血管并发症有重大影响。透析中BP管理涉及多种临床因素和风险权衡，以及患者的生活方式与偏好，因此，个体化降压治疗对透析患者BP管理尤为重要。

目前，透析人群中降压目标尚无定论。2017年美国心脏病学会/美国心脏协会指南推荐BP目标值为130/80mmHg。相比之下，2018年欧洲高血压协会/欧洲心脏病学会指南推荐65岁以下的患者收缩压（SBP）目标<130mmHg，其他年龄段SBP目标范围为130~140mmHg³。因此，对于所有接受透析的患者来说，个体化治疗十分必要，尤其需注意避免BP过低，并特别考虑血液透析内和血液透析间BP模式、容量管理与合并症等问题。

在降压药物的选择方面，需根据透析患者的临床特点、心血管适应症以及药物可用性综合考虑。对于相对稳定的血液透析内血压，使用长效、每日一次的药物可能改善依从性并减少用药负担。对于血液透析过程中血压升高的患者，不宜选择血液透析易于清除的降压药物³。《高血压合理用药指南（第2版）》指出，α/β受体阻滞剂可用于任何分期的CKD 合并高血压患者，且不易被血液透析清除⁴。其独特的双受体阻滞作用对CKD合并高血压患者具有独特的应用价值，协同强效降压，可达到保护心、脑、肾等靶器官的目的⁵。其中，与传统β受体阻滞剂（包括非选择性β受体阻滞剂和选择性β1受体阻滞剂）相比，阿罗洛尔具有更大的优势，可有效改善肾血流，促进尿钠排泄，减少高血钾发生，改善胰岛素抵抗，不加重脂代谢紊乱等优点⁵⁻⁶。

保护残肾功能不可或缺

PD具有残肾功能（RKF）下降速度慢、血流动力学稳定、患者生活方式自由等特点，可显著提高生活质量及社会回归率，近年来PD技术也逐渐发展。预防或治疗PD高血压的原则是最大限度地增加腹膜超滤（UF）和尿量，以达到容量平衡，保护RKF³。临床策略包括限制饮食中钠盐的摄入，对于RKF患者使用利尿剂等³。另外，在透析方案中，一个关键因素是目标体重。目标体重过低可能会导致低血压和RKF快速丧失，而体重过高则会导致高血容量³。因此，透析方案也需综合考虑，个体化制定。

RKF与生存率和患者预后密切相关。在PD患者中，RKF的评估应一季度一次或更少频率，并使用24小时尿液采集和同时一次性采血样来计算的尿素和肌酐清除率的平均值进行评估³。RKF保护措施包括使用肾素-血管紧张素系统阻滞剂、中性pH低葡萄糖碱性降解物溶液、补充酮酸的低蛋白饮食等。需要注意的是，应避免低血压和肾毒性药物应用。

总结
综上所述，CKD患病率高，PD患者控制血压尤为重要，个体化降压策略、保护残肾功能、容量控制有助于控制血压，需综合多种风险因素、患者特点等临床信息权衡利弊，个体化定制PD患者的治疗方案。对于降压药物的选择，α/β受体阻滞剂如阿罗洛尔可同时阻断α、β受体，协同强效降压，不易被血液透析清除，可用于任何分期的CKD 合并高血压患者，其独特的双受体阻滞作用对CKD合并高血压患者具有独特的应用价值。

李龙凯

主任医师，医学博士，硕士研究生导师
大连医科大学附属第一医院肾内二科副主任
中国医院协会血液净化中心分会腹透工作组成员
中关村肾病血液净化创新联盟腹透专业委员会委员
辽宁省医学会肾脏病分会委员
大连市肾脏病分会副主任委员
主要研究方向为腹膜透析，主持一项辽宁省自然科学基金项目、一项百特中国肾科基金课题，参与国自然基金、十二五支撑计划项目三项。作为执行负责人参与全国多中心RCT研究八项。参编著作三部，发表论文二十余篇。

参考文献：
1.Zheng Y, Cai GY, Chen XM, et al. Prevalence, awareness, treatment, and control ofhypertension in the non-dialysis chronic kidney disease patients[J]. Chin Med J(Engl). 2013;126(12):2276-80.
2.Heerspink HJ, Ninomiya T, Zoungas S, et al. Effect of lowering blood pressure oncardiovascular events and mortality in patients on dialysis: a systematicreview and meta-analysis of randomised controlled trials[J]. Lancet.2009;373(9668):1009-15.
3.Flythe JE, Chang TI, Gallagher MP, et al. Blood pressure and volume management indialysis: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)Controversies Conference[J]. Kidney Int. 2020;97(5):861-876.
4.国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国医师协会高血压专业委员会. 高血压合理用药指南(第2版)[J]. 中国医学前沿杂志（电子版）,2017,9(7):28-126.
5.第八届中华肾脏病学会慢性肾脏病高血压治疗专家协作组. α/β受体阻滞剂在慢性肾脏病高血压治疗中的实践指南[J]. 中华医学杂志,2013,93(48):3812-3816.
6.赵连友,孙宁玲,孙英贤,等. α/β受体阻滞剂在高血压治疗中应用的中国专家共识[J]. 中华高血压杂志,2016,24(6):521-526.