肾上腺痛是什么原因(肾上腺疼痛是什么原因)肾上腺痛是什么原因(肾上腺疼痛是什么原因)
来源：新乡医学影像
肾上腺位于腹膜后膈肾之间，包于肾周筋膜和脂肪囊内，后侧及外侧有肌肉保护，前面有各种结缔组织保护。但肾上腺实质较脆，同时血供极其丰富，每侧有上、中、下3支动脉供应，分别来自于膈下动脉、腹主动脉和肾动脉，且动脉进入腺体之前又分成数十细支呈"梳齿状"入肾上腺包膜，因此，当肾上腺受周围组织推挤或自身发生病理改变时，很容易出血。肾上腺出血是指单侧或双侧肾上腺皮质或髓质发生出血，可自发性出血，也可以继发于外伤或全身性疾病。肾上腺出血的发病率很低，临床上对肾上腺出血的诊断和治疗还不够重视，容易与肾上腺良恶性肿瘤混淆。本研究通过对肾上腺出血患者的临床资料进行回顾性分析，以期提高对肾上腺出血的认识，并明确其诊断和治疗方法。
一、临床资料
采用回顾性研究的方法，选取2006年10月—2017年10月中国医科大学附属第一医院收治的肾上腺出血患者共12例，其中男性5例，女性7例；平均年龄为(44.5±11.3)岁，范围为23～70岁。患者均为单侧肾上腺出血。
其中8例表现为患侧腰痛，2例为腹痛；另外2例无明显症状，于体检发现。有10例行B超检查，其中5例B超报告为低回声包块，其内回声不均匀，未见彩色血流显示；2例B超报告为混合性回声，形态不规则，其内未见血流；2例B超报告为囊性回声，内见分隔；1例B超未发现明显异常。
12例患者均行CT检查，其中9例CT报告为混杂密度影，密度不均，可见高密度部分，增强扫描肿物未见明显强化；3例报告为圆形或椭圆形肿块影，密度低于肾实质，增强扫描肿物强化不如周边强化明显。
CT值为31～77 HU。1例行MRI检查，报告显示肾上腺区类圆形肿块影，信号不均，以等T1等T2为主。肾上腺功能测定均在正常范围，血、尿实验室检查结果均无明显异常。
仅4例患者在术前诊断为肾上腺出血，正确率仅为33.33%(4/12)。
二、结果
12例患者中，11例患者行手术治疗，1例患者因身体状态差，无法耐受手术行保守治疗。其中6例行经第11肋肾上腺及肿物切除术，3例行后腹腔镜下肾上腺及肿物切除术，2例经腹探查行肾上腺切除及血肿清除术。11例术后病理回报均为肾上腺出血。术后电话随访8个月～10年，均未出现精神萎靡、乏力、体重下降、低血糖、低血压、低钠血症、高钾血症等肾上腺功能低下表现。
三、讨论
3.1 肾上腺出血的发病机制
肾上腺出血临床少见，其发病机制尚不十分明确。
从组织解剖学来看，肾上腺组织质脆，易破裂出血，但其体积小且位于腹膜后并不易受外伤出血。从血供上来看，肾上腺3条动脉血供丰富，静脉回流较为特殊，肾上腺皮质不存在静脉回流，髓质的毛细血管汇成小静脉，最后汇入中央静脉，穿出皮质称为肾上腺静脉。因此当肾上腺静脉压或动脉灌注压升高时可能导致脆弱的毛细血管壁破裂出血。而在低血压的情况下，肾上腺皮髓质交界处毛细血管可能缺血坏死，一旦血压恢复正常也会导致肾上腺出血。
从内分泌功能来看，肾上腺髓质可生成儿茶酚胺，所以肾上腺静脉是体内儿茶酚胺浓度最高的地方，尤其在应激状态下可引起强烈的血管收缩和静脉血管封闭，中央静脉压骤升，导致血管破裂出血。
3.2 肾上腺出血的病因
肾上腺出血可分为自发性和继发性，自发性为肾上腺组织有或无诱因自发破裂出血，较为罕见，其病因和病理尚不完全明确；继发性肾上腺出血常为腹部钝器伤所致，早期不易发现，极易造成漏诊，早期腹部CT检出率不足2%，右侧肾上腺出血多于左侧，因为肾上腺中央静脉汇入下腔静脉，且长度仅约0.5 mm，易受损伤。
肝脏和右侧肾脏损伤常合并右侧肾上腺出血，然而，胰腺和脾脏损伤易导致左侧肾上腺损伤。单侧肾上腺出血多由局部钝挫伤引起，当腹部遭受剧烈冲击时，可导致下腔静脉压力急剧增高并传至肾上腺静脉引起肾上腺损伤。双侧肾上腺出血的高危因素主要有高龄、凝血障碍、严重全身疾病、严重低血压、严重创伤或大手术后。本组研究中有1例患者为车祸外伤，1例患者为工地外伤后发现肾上腺出血，入院时均有休克表现。
另有2例患者入院血压分别为170/100 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)和190/105 mmHg，可能为肾上腺出血的诱因，但也有可能由于出血后形成血肿挤压肾上腺致儿茶酚胺分泌过多而引起血压升高，其余未发现诱因。
3.3 肾上腺出血的临床表现
肾上腺出血的临床症状不典型，主要取决于两侧肾上腺是否同时受累、肾上腺功能受损程度及出血的范围。双侧肾上腺出血时肾上腺组织破坏严重，可出现急性原发性肾上腺功能不全症状。单侧自发性肾上腺出血的典型症状是急性腹痛、腰痛，出血破入腹膜后间隙，腰部、腹部可触及包块，出现贫血和高血压等。本组患者主要症状表现为腰痛、腹痛。未见肿瘤。
3.4 肾上腺出血的诊断
肾上腺出血诊断主要依靠B超、CT、MRI检查。根据病程进展可将血肿分为急性期(<1周)、亚急性期(1周～1个月)和慢性期(>1个月)。
超声检查可发现肾上腺区肿块，急性期可表现为弥散性或不均匀性强回声，随着肿块液化，则表现为异质性，呈现中央低、周围高的混合回声团块，甚至是低回声肿块。本组5例B超报告低回声肿物提示肾上腺肿瘤，由于肾上腺出血肿物内表现为无血管，而彩色多普勒超声检查能确定肿物无血管性质，因此B超有助于肾上腺出血与肾上腺肿瘤的鉴别。
CT表现为单侧或双侧肾上腺区域圆形或卵圆形增大影像，或伴有肾上腺周围脂肪垫形态异常。急性期和亚急性期一般表现为CT值大于50 HU的肿块影，有些肿块内可见钙化及分隔(图1)，随着血肿液化，CT值逐渐下降，但CT值多大于30 HU，本组CT值最低者为31 HU，CT增强扫描肿块无强化，或仅在肿块边缘部分出现比较规则的狭窄强化边缘(图2)，支持肾上腺血肿的诊断。
本组中有9例患者增强CT扫描均无明显强化。由于肾上腺肿瘤CT增强扫描有增强效应，对肾上腺出血诊断以及与肾上腺肿瘤的鉴别诊断具有重要意义。MRI是诊断自发性肾上腺出血比较准确的方法，能更好地显示病灶性质，并能大致判断出血时间，急性期血肿T1加权像表现为信号强度均匀或略低的影像，T2加权像表现为低强度信号。
亚急性期T1、T2加权像均表现为不均匀的高强度信号区。必要时行增强扫描，一般可作出正确诊断。
3.5 肾上腺出血的治疗
文献报道，肾上腺出血多数为单侧，并且呈良性表现，其治疗方案主要取决于患者的症状、血肿大小以及对肾上腺功能的影响。
国内有学者认为，对于那些急性出血、出血量大、血肿直径>5 cm、症状明显的患者需要积极行手术治疗；血肿直径<5 cm且症状不明显的单侧出血可保守治疗，但怀疑肿瘤伴出血时，应以手术探查切除为佳。对于外伤引起的出血，应注意是否合并其他脏器损伤，开腹探查时应注意有无腹膜后出血。本组中11例手术患者均为单侧肾上腺出血，其中9例血肿直径>5 cm，2例血肿直径<5 cm，但腰痛明显，故均行手术治疗。
一般血肿越大，腰痛症状越明显，因此，通常认为肾上腺血肿直径>5 cm，以及有明显腰痛、腹痛者应采取手术治疗；血肿直径<5 cm的单侧肾上腺出血，无明显腰痛、腹痛者可定期随诊观察。当诊断明确且患者体能状态良好时，可选择后腹腔镜下微创手术治疗，相比开放手术而言，其可减轻患者术后疼痛感觉以及缩短患者术后恢复时间。
无论采取何种手术方式，原则上术中应尽可能保留正常肾上腺组织，以防术后出现肾上腺功能低下。
3.6 肾上腺出血的预后
肾上腺出血预后相对较好，本组12例患者中，1例失访，11例患者术后电话随访8个月～10年，均未发生对侧肾上腺出血，肾上腺激素系列均未见异常，未出现精神萎靡、乏力、体重下降、低血糖、低血压、低钠血症、高钾血症等肾上腺功能低下表现。其中2例患者术后复查CT发现对侧肾上腺增粗，但未发现明确肿瘤，可能为对侧肾上腺代偿性增生所致。
四、总结
肾上腺出血是一种较为罕见的疾病，其病因和病理尚未完全明确，临床表现也不典型，仅仅通过临床表现有时很难进行诊断，但B超、CT及MRI检查可有助于肾上腺出血的诊断，肾上腺出血的治疗需根据患者的症状、血肿的大小及肾上腺功能进行选择，一般血肿直径>5 cm并伴有明显症状时，如患者可耐受手术，则应积极手术治疗。
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