骨髓移植后血小板多少算正常(骨髓移植后多久血小板可回复正常)骨髓移植后血小板多少算正常(骨髓移植后多久血小板可回复正常)
血小板输注是一种挽救生命的医疗活动，是为了血小板计数降低或患功能性血小板疾病的患者预防出血或阻止其进行性出血。这些患者何时需要输注血小板有最低阈值，因为并非所有低水平血小板都需要输注。血小板作为一种稀缺资源，在加工、制备和输注过程中需要大量的精密度和努力才能保持一定的质量。这项活动强调了跨专业团队使用血小板输注的重要性。
目标：
描述血小板结构与功能。
总结血小板输注的适应症。
回顾血小板输注的并发症。
概述改善跨专业团队血小板输注沟通的策略。
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介绍
自17世纪第一次尝试输血以来，输血已经从输全血发展到只使用其成分来选择适应症，如红细胞（RBC）、血小板、白细胞（WBC）、冷冻血浆和血浆衍生产品。血小板对血管损伤的反应在止血中起着不可或缺的作用。血小板成分治疗的相关性在20世纪50年代和60年代得到了更好的理解，当时研究了白血病化疗的严重和致命出血并发症。
在上个世纪中叶，血液被收集在玻璃瓶中，储存时会耗尽血小板。与此同时，塑料袋的引入彻底改变了血液储存。它也被发现是透气的，这是必不可少的储存功能性血小板的条件。随着时间的推移，随着高效分离技术的发展，通过单采获得了高产量的血小板组分，安全方案的改变减少了输血的不良后果。[2]已经做了大量工作以尽量减少不良后果，并且正在探索进一步的安全方案。[3]
血小板浓缩物（PC）被广泛用于支持严重血小板减少症患者。这些患者可能是血液系统恶性肿瘤、骨髓衰竭、或其他免疫和非免疫原因的血小板破坏，虽然极少数情况下可以通过输血保证血小板计数正常。血小板是一种稀缺资源，部分原因是它的保存期短，只有5天；它被列入世界卫生组织（WHO）的“基本药物”名单。
解剖学和生理学
血小板为无核盘状细胞，平均直径2.0至5.0微米，厚度0.5微米，平均细胞体积为6至10毫微升。血小板是骨髓中造血干细胞（hematopoietic stem cell，HSC）在血小板生成素和适当的生长因子的影响下通过巨核细胞生成的，估计每天有一万个血小板被泵入血液循环。[4]它的寿命为8到10天，之后，肝脏识别其表面的结构变化，将衰老的血小板从血液循环中清除。
血小板主要通过粘附在受损的内皮细胞上，从其颗粒中分泌促进聚集的介质，凝血块形成（通过提供一个表面给一系列相关蛋白质），并最终在血小板中的收缩蛋白作用下血凝块收缩，连同其分泌物和截留的纤维蛋白网。血小板在体内的其他作用包括参与炎症、有丝分裂、伤口愈合和宿主抗菌缺陷。
血小板在结构上分为三个区域：
边缘区-这个区域主要参与粘附和聚集功能
糖萼-这是血小板外表面发现的富含碳水化合物的厚结构，是血小板止血反应中第一次接触的部位，由主要和次要糖蛋白组成。GP-Ib-IX-V复合物参与血管损伤部位的粘附。GP-IIb-IIIa通过纤维蛋白原粘附其他血小板参与聚集。
单位膜-由脂质双分子层和开放的小管系统组成，通过阴离子磷脂（磷脂酰丝氨酸）加速凝血，磷脂酰丝氨酸在凝血开始时由活化血小板表面提供，将凝血酶原转化为凝血酶。
膜下区域-它在将信号从表面传递到细胞质中的细胞器中起着至关重要的作用，调节血小板活化的信号过程。
溶胶凝胶区-这是由微管和微丝组成的基质，在血小板的结构和支持方面起着至关重要的作用。这个区域负责止血和离体保存期间激活的各种形状变化。细胞器嵌在这个基质中。
细胞器区-储存纤维蛋白原、纤维连接蛋白FV、vWF、PDGF、细胞因子、趋化因子、TG-β-1和VEGF。
致密颗粒-储存钙ATP，ADP，血清素和焦磷酸
线粒体-是血小板的动力源泉。
糖原
溶酶体和过氧化物酶
当血小板被激活时α 致密颗粒参与血小板的进一步活化和聚集。分泌物也有免疫介导的作用
适应症
人体正常血小板计数在150,000到450,000个细胞/微升之间。血小板输注主要用于治疗或预防血小板减少或血小板功能紊乱患者的出血。
出血患者血小板输注阈值
严重出血（包括弥散性血管内凝血（DIC））时<50,000细胞/微升
出血时<30,000个细胞/微升，无生命危险或不严重
<100,000个细胞/微升用于多发伤患者或颅内出血患者的出血。[7]
预防性输血阈值
预防性血小板输注是指低于一个特定的阈值，在特定的治疗前或为防止自发性出血而输注血小板。其中包括：
为防止自发性出血- <10,000个细胞/微升，有些人建议<5,000个细胞/微升时输注；
神经外科或眼科手术前-<100,000个细胞/微升
大手术前-<50,000个细胞/微升
在DIC中-<50,000个细胞/微升
中心导管放置前-<20,000个细胞/微升
硬膜外麻醉前-<80,000个细胞/微升
支气管肺泡灌洗（BAL）前–20,000至30,000个细胞/微升
内窥镜手术前-治疗时<50,000个细胞/微升；低风险诊断时<20,000个细胞/微升
阴道分娩时：<30，000个细胞/微升，血小板输注；
创伤性分娩时： <50，000个细胞/微升，血小板输注。[8]
腰椎穿刺前-血液系统恶性肿瘤患者<20,000个细胞/微升，非血液系统恶性肿瘤患者<40,000-50,000个细胞/微升
在骨髓活检、外周、中心导管插入、隧道中心静脉导管牵引移除和白内障摘除术前，血小板输注不是常规的适应证
特定环境下的血小板输注
特发性血小板减少性紫癜（ITP）-除非出现严重出血，否则避免输血。
恶性肿瘤和化疗-在大多数癌症中，血小板输注阈值如上所示，急性早幼粒细胞白血病除外，急性早幼粒细胞白血病出血风险增加。因此，在计数<30,000个细胞/微升时输注血小板。化疗是在细胞数大于20,000个/微升的情况下进行的
心脏手术-接受心脏手术的病人接触到一个血液泵送回路，它会激活血小板，一旦回输到循环中会被破坏；因此，即使在正常计数，在心脏手术也是血小板输注的指针。
遗传性和获得性血小板疾病，如Glanzmann血栓、Bernard-Soulier综合征和其他先天性血小板缺陷，获得性血小板疾病，如尿毒症患者或药物诱导的血小板功能障碍。在这些情况下，血小板输注仅在出现出血时才适用。
对于儿童患者，与成人相比，大婴儿和儿童的输血适应证与成人相似，PLADO研究表明，以下情况除外。当血小板计数为以下情况时，我们输注血小板：
新生儿无出血或症状，血小板生成失败：<30,000细胞/微升，。
在有活动出血或正在进行侵袭性手术的婴儿中：<50,000细胞/微升。
对于早产儿，我们在<100,000细胞/微升下输注
体外膜氧合（ECMO）患者： <100000细胞/微升输注
禁忌症
血小板输注唯一确定的禁忌证是血栓性血小板减少性紫癜（TTP），因为血栓形成的风险增加，尽管对结果和死亡率的研究显示结果参差不齐。[13][14]血小板输注仅用于危及生命的出血。
肝素诱导的血小板减少症（HIT）是血小板输注可能增加血栓形成风险的另一种情况，但最近的研究没有显示风险相关性。[14][15]在HIT中，输血仅用于术前或手术中严重出血时，不推荐预防性输注血小板。[7]
设备
用带过滤器（筛网过滤器孔径170-260微米）的输液皮条过静脉导管在床边进行血小板输注，过滤器可以去除纤维蛋白凝块和大碎片。输液皮条可以用生理盐水或血液制品本身预处理。
在发生输血反应时，应提供0.9%生理盐水、氧气源和应急药物等应急设备，以治疗过敏反应。
人员
这涉及多学科部门，从临床医师到辅助医疗服务人员。医生下输注血小板的医嘱，护士负责输血，护士在输血前核实患者身份及配血结果。
准备
血小板输注的准备工作从生产血液库中质量合格的血小板浓缩物（PC）开始。PC可以用全血或取血制备。全血单位衍生血小板等于一个单位血小板，1单位含3X10个血小板，PC的保存期为5天，必须在5天内使用。正常输注血小板剂量按患者的10-15ml/kg计算。
血库收到医生的输血申请，并提供预输血样本，由两端工作人员核实，确认ABO和Rh血型。血型是需要的，并登记在申请单上。建议使用特定的同型血小板，尽管也可以使用不同型的血小板。当紧急要求血小板输注时，例如在外伤性出血患者中，患者血型可能无法获得。在这种情况下，如果有，给予AB型血小板或考虑跨血型输注。除了少数血小板中红细胞含量高的情况下，不需要血清学交叉配。
在向血库发送请求之前必须征得患者同意，并且必须在从血库发出血小板之前开通静脉通路。出库柜台的工作人员在发放血小板前，对患者ID、单位号、血型、异常外观或提示血小板袋感染的块状等细节进行最终检查。
在特定的患者血型中，可能需要特殊要求，例如减少HLA异种免疫或减少CMV的传播，辐射以防止输血相关移植物与宿主病（TAGvHD）。这一特殊要求要在血液申请表上提到。
技术
患者应配备一个合适的静脉套管，其大小范围为14G至26G。在成人中，我们通常使用18-22G的尺寸，而在儿童年龄组，它的范围从25G到26G。在罕见的情况下，没有静脉通路使用骨内通路也可用于输血。
对有输血过敏史患者，在输血过程可中使用抗组胺药物，如等情况下，使用预输血药物，有严重输血僵硬病史的患者中有时在输血期间偶尔使用甲哌啶或皮质类固醇。[16]
输血员记录患者输血前的生命体征，然后通过无菌方式将输血器插入静脉通路，连接血小板袋。使用带有170至260微米过滤器的标准输血器。2到5毫升/分钟的输血速率，从而在1到2小时内完成输血。在有液体过载风险的患者中使用较慢的流速。在输血过程中，对患者进行严密监控，每15分钟记录一次生命体征。如果怀疑有输血反应，应立即停止输血，并遵循管理方案处理。
并发症
血小板输注可能引起一些并发症。这些并发症可能是免疫介导的，如发热性非溶血性输血反应（FNHTR）、过敏性/过敏性反应、TAGvHD、输血相关急性肺损伤（TRALI）、输血后紫癜、输血相关免疫调节病（TRIM），血小板难治性或非免疫介导的，如输血相关循环超负荷（TACO）、身体损伤、败血症、病毒感染传播、低血压反应[17]。
发热性非溶血性输血反应（FNHTR）
FNHTR是一种相对常见的并发症，发生率为4%～30%。它的特点是温度升高≥1°C，在输血后的最初4小时内（48小时内消退），可伴有恶心、呕吐、呼吸困难和低血压[17] 。供体血浆中抗HLA或白细胞抗原的抗体最常见。供体白细胞上的抗原与受体抗体结合，导致致热原和细胞因子释放，如TNF-α、IL1和IL6。FNHTR也可能是由于血小板储存过程中释放的生物反应调节剂（BRM）引起的，随着储存时间的增加而增加。血小板最多可储存5天，在此期间可释放CD40L、IL6和IL8等物质。出现上述特征和寒战可诊断FNHTR，溶血原因被进一步的免疫血液学检查和实验室检查排除。可以通过减少白细胞和血小板添加剂溶液（PAS）来最低程度诱发FNHTR，PAS可以替代储存血小板中的大部分血浆量
过敏
过敏反应与FNHTR相似，发生率在0.09%到21%之间。表现为瘙痒、荨麻疹或系统性支气管收缩，很少伴有发热。从蛋白质、抗体、细胞因子到贮存过程中释放的BRM，其发病机制是不同的。
过敏反应可发生在缺乏IgA，并有抗体的患者输注含IgA血小板，这发生在1/ 50000输血。在临床上紧急情况下做出诊断，可以通过给予洗涤过的血小板或从IgA缺乏的供体获得的血小板来预防。
通过消耗血小板中的血浆，过敏反应可以降到最低。
输血相关移植物抗宿主病
这是一种罕见但致命的并发症，以发热和皮肤、胃肠道、肝脏等多种全身表现为特征。它是由输注活的淋巴细胞引起的，这些淋巴细胞在受者体内获得了一个有利的环境，在那里它们植入并增殖，随后攻击宿主组织。它可以发生在输血后1至6周，发生在免疫功能低下的宿主、先天性T细胞缺陷、遗传多样性低（纯合HLA）人群或一级患者亲属中。症状包括皮肤、肠、肝和骨髓抑制等多个器官。诊断是排除法，除了所见的微观特征外，还需要分子检测方法。这可以通过放射血小板来预防
TRALI
TRALI是排除其他可能原因后，与呼吸衰竭发展相关的另一罕见并发症。主要是由于供者在血浆中输注抗HLA或人类中性粒细胞抗原的抗体，例如一个由多胎妇女捐献的血小板。输注后6小时内发生TRALI。这些患者出现急性恶化的呼吸症状，其特征是低氧血症：PaO2/FiO2≤ 300 mm Hg，氧饱和度<90%，在考虑TRALI之前排除所有其他急性肺损伤原因，可通过减少输注血小板中的血浆（如使用PAS）来减少血浆，从而将其降至最低。[17]
输血后紫癜
一种罕见的综合征，在输注血小板后1-21天内血小板数量突然下降，是一种与湿性紫癜相关的自我限制性疾病。据信是由于自身抗体形成引起的，是血小板输注的并发症。
输血相关免疫调节TRIM
白细胞和生物反应修饰剂的存在在储存期间被牵连到免疫调节中。TRIM导致Th1/Th2 T细胞的反应改变，这使得患者容易感染，并导致手术恢复延迟。这也可以通过储存血小板前去除白细胞和血浆来预防。
血小板抗性
当输血小板后血小板恢复不如预期时考虑发生血小板抗性。免疫性和非免疫性等多种原因可能导致血小板抗性，但多数患者可能产生抗特定HPA（人血小板抗原）或HLA抗原的抗体。这些抗体与血小板抗性有关[17] ，抗体通过免疫系统引起血小板破坏；在这种情况下，血小板交叉匹配可以降低其发病率。需要HLA匹配血小板，或与抗HPA抗体匹配HPA。
输血相关循环过负荷
这种不良反应在儿童组和心脏功能不全患者中更为可能发生。建议危险组缓慢输血，密切监测。
身体伤害
这可能与静脉通路的位置有关，这可能导致诸如血肿或神经损伤等并发症。
脓毒症与细菌感染
血小板浓缩物在22至24℃的温度下储存最多5天。该温度有利于金黄色葡萄球菌和革兰氏阴性菌的生长。可能的感染来源可能是献血者静脉抽血处消毒不当或献血者有无症状的菌血症。患者输注血小板后的感染风险在0.14%至1.41%之间。病原体减少技术已被用来减少血浆和血小板的感染。
病毒感染的传播
所有献血者都会根据地区进行HIV、HCV和HBV的筛查，并进行其他病毒筛查。由于没有发现窗口期间的所有献血者，因此仍有病毒传播的剩余风险。有可能被血液库中未常规筛查的其他病毒传染，更多的是新出现的感染。病原体减少技术已经被用来降低这种风险，但它对所有类型的病毒都没有效果。
低血压反应
服用ACE抑制剂的患者接受床边减白治疗有低血压的危险。血液成分暴露在过滤器负电荷表面产生血管活性缓激肽相关肽，这发生在输血后5分钟内。由于患者体内存在ACE抑制剂，这些肽类未被代谢，从而导致低血压。输血前正确的用药史是很重要的。
临床意义
血小板是一种血液成分，由于其功能复杂，仍然没有替代品。如上所述，血小板的收集、加工、储存和输血过程是一个需要技能和精度的多学科过程。然而，血小板输注有其自身的风险，尽管在要求输血之前进行风险与效益评估。减少血小板输注风险，提高疗效是输血医学领域的一个发展方向。
提高医疗团队成果
要求任何成分输血的医生应始终将血小板视为稀缺资源，仅在绝对必要时才提出要求。特殊要求，如血小板的照射、白细胞去除或血浆去除等可与输血专家讨论，因为这些血小板修饰有特定的适应症，也会给输血服务带来负担。定期检查血液使用情况有助于改善患者预后。定期对技术人员和护理人员进行安全输血方面的继续医学教育，可以改善输血服务和患者得到的护理。始终记住，每次输血都会给患者带来额外的潜在风险。
每个国家或地区的血液警戒网络都记录了所有不良事件，并可作为改进某一地区的指导方针和输血政策的信息来源。因此，实施一个在许多国家或地区缺乏的强有力的血液监控系统是非常重要的。
血小板输注指南是根据随机对照试验和荟萃分析制定的，其中一个指南由英国血液学杂志提供。这些指导方针应该在我们的临床实践中实施，以加强病人的护理。
护理、联合健康和跨专业团队干预
护士是任何临床实践的一个重要组成部分，他们处在医疗第一线。适当的培训和定期教育对于保证输血安全至关重要，因为她们可能成为预防和识别错误和不良事件的第一道屏障。专业之间的良好理解对于提供最好的患者护理非常重要。
