骨髓移植后咳嗽厉害是什么原因(骨髓移植后一直咳嗽)

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松山医案

小王今年14岁，双流区人，身高1米3，成都中医药大学附院门诊卡号：3274031。

2011年7月，快满5岁的小王不幸诊断为急性非淋巴细胞白血病（M2a）。

从2011年7月开始，进行每月1次的白血病标准化疗直到2012年3月，共完成了6次儿童方案的化疗。

其中第3次、第5次化疗结束，检查发现体内还是有原始细胞（即白血病细胞）的残留，说明白血病细胞没有被彻底杀灭而增加了疾病复发加重的风险，此后能否依赖化疗就能完全控制、杀灭白血病细胞就没有把握了。

如果在后续的化疗中再次发现体内或者骨髓中出现残留的白血病细胞的话，疾病向复发难治性白血病转化的风险就会大为增加，因为化疗次数越多就导致身体越虚弱、免疫越差而体能下降的程度也越严重，这些代表机体抗病能力、免疫能力的正气，在与白血病这种邪气的正邪相争中，或因为正不胜邪而处于治疗的不利下风而影响最终的疗效和远期的治愈。

于是，在结束了第6次化疗后，在骨髓中没有检查出白血病细胞之际，医生就抓住机会迅速地给小王作了骨髓移植（医学术语称造血干细胞移植），以免后续的化疗如果出现病情反复、白血病细胞在体内死灰复燃就更为麻烦了，那会失去骨髓移植的机会。

骨髓移植前又进行一次强化疗以对骨髓进行一次更为彻底的清扫，以更为深度地绞灭更少量的白血病细胞以达到尽可能“干净”的骨髓，为捐献人的骨髓干细胞成功植入小王的体内作最后准备。

骨髓移植是2012年4月初在成都市某大型三甲医院进行的，移植后1个月才步出移植仓（骨髓移植成功的标志是移植后步出移植仓，而根本不是人们理解的完全治愈了血液病）并在普通病房观察数日后回家休养。通常他人捐献的骨髓干细胞植入后会发生不同程度的排异反应，是因为捐献人的骨髓干细胞对于小王来说属于“异己”，而植入小王体内之后会与小王体内的组织器官发生对抗反应也称排异反应，医学上称之为“移植物抗宿主病（GVHD）”。

本质上它是一种持续产生、对小王体内可能生长的白血病细胞持续定点清杀的免疫反应而具有治疗作用，也是一种对小王正常组织器官如肝脏、肾脏、肺脏、胃肠道等器官可能会有定点破坏作用的不良反应，就是说，排异反应具有双向作用，既有治疗作用也有破坏作用，随着骨髓干细胞的移植而随之产生，不同的个体反应程度差别很大。

要减轻这种排异反应，就要长期、持续口服抑制免疫的药物，小王用的也是标准的免疫抑制药物“环孢素”，当然减轻的免疫抑制的不良反应也就减轻了免疫抑制对白血病的杀灭作用，所以说排异反应是双向的、减轻的排异反应也是双向的影响，也有好的、也有坏的。但是因为强化疗、骨髓移植导致了人体的免疫功能本就极度虚弱，再进行移植后的抑制免疫的药物治疗，将更有可能导致各种细菌、病毒找上门来兴风作浪而发生严重的细菌感染、病毒感染，这些都是移植必须面对的问题和必须要渡过的难关。

不少移植后的患者无法最后走下去的重要难关之一就是过不了各种严重感染这一关、严重排异反应这一关，是患者进行移植前必须和医生交流清楚而不能模凌两可的事情，否则人财两空的事情很可能发生。于是，小王在服用环孢素进行免疫抑制治疗的同时，还每周一次到医院输注更昔罗维以进行抗病毒的预防治疗。

2012年9月定期检查，骨髓中白血病细胞涨到7.5%而被医生判定为“白血病复发”，因为复发的临界值是5%。于是停用环孢素开始应对白血病复发，采取的不是化疗而是输注捐献者的骨髓干细胞，第1次、第2次输注效果差而没有好转，换到成都另一家三甲医院进行第3次、第4次捐献者骨髓干细胞输入，第3次仍然失败。

2012年的10月，第4次一次性全部输入捐献者剩余骨髓干细胞后，才实现骨髓的缓解而病情稳定。

输注了干细胞后骨髓获得缓解，表明体内没有检查得出来的白血病细胞，但是正所谓成也排异反应因为可以监视、杀灭白血病细胞，害也是排异反应因为对身体伤害极大，第4次虽然骨髓缓解好转但是大剂量、一次性输入移入供者的骨髓干细胞，引发了强烈的免疫反应于是发生了第一次严重的器官排异反应：

2012年11月发生胃肠道消化器官严重排异反应，发生严重腹泻，开始时每天3-4次、不久以后每天10-20次腹泻甚至水样泻根本无法控制，到后来严重腹泻夹杂便血，便血如浓茶水颜色很恐怖，医生还用了不知什么名字、费用大约8000多块钱一支的药物共两支，后来加上大剂量抑制免疫的药物，才慢慢控制住了腹泻和便血。

虽然家里吃任何东西一直都非常小心，但是连续化疗、清髓性破坏、移植后免疫低下、免疫抑制药物、胃肠道的排异反应，身体变得越发的虚衰。

2013年2月，无原因发生了第2次严重肠道排异反应，再次严重腹泻、水样大便夹血，又住院抢救一个多月才缓解，出院后口服抗排异反应的药物比之前口服的环孢素昂贵得多。

2013年4月，发生了之前从未有过的肝脏排异，肝功能指标“转氨酶”升高到180个单位左右，还发现有EB病毒感染，经保肝、抗EB病毒控制了病情。

从2013年开始不断有EB病毒的感染致病情反复，经过将近1年的治疗方才稳定；之后以肝功能指标异常为主要表现的肝排异为主，反反复复持续了两到三年，也是历经磨难时常在医院治疗、抢救，降酶治疗、输注免疫球蛋白都用上了，时而又有反复的肠道排异出现现不同程度的腹泻甚至便中带血。控制排异反应的药物主要以环孢素为主，排异反应减轻后就减少环孢素的用量但一直没法完全减停。

2013年下半年开始数次发作癫痫，最初发作比较轻、间隔时间比较久，平均每20天到40天要发作数次癫痫却一直没有明确诊断。后来越发越严重，出现了四肢抽搐、胡言乱语、口吐白沫时，癫痫发作要持续1分钟后才缓解时，才在神经内科会诊后明确了癫痫的诊断，经服用抗癫痫药物“丙戊酸钠”控制了病情。

2017年6、7、8月一切安稳并无病情和排异反应的发生，于是在2017年9月开始读小学一年级，结果进校后刚1个月后即10月份，发生第一次肺脏的排异反应：

剧烈咳嗽、咳血，活动后心累气紧，反映肺脏功能的氧饱和度从100%降低到87%，吸氧、抢救后又出现发烧，每天清晨起床时就剧烈咳嗽半个小时以上，每次都咳得满头大汗，咳嗽而有痰中带血。

2018年7月30号发生严重肺排异出现咳嗽咳血，小王母亲讲的是大出血，满口鲜血分不清是口中出血还是肺部咳血，抢救后仍然需要每周去医院维持治疗、抗排异治疗。

2018年9月，经医生推荐的广东南方某三甲医院血液科找L教授给出的排异方案为“每天2粒环孢素+甲泼尼龙+米芙”，咳血基本能够控制。

2018年12月20号医生又推荐到江苏省某三甲医院肺移植，但当时肺功能只有正常的25%，移植专家说不具备肺移植的条件，但也可以做而需要准备100万元且风险很大没有成功的把握。高昂的费用、不确定的疗效、异地就医无法医保报销让家属放弃了肺移植，继续L教授的抗排异方案”环孢素+米芙+卢可替尼+甲尼龙“。

2019年仍然病情反复，因发生肺脏排异、肠道排异、肺部感染而住院治疗，小王也再没有到过学校上课。

此后仍然时不时会发生肺排异反应而表现为不时的咳嗽、咳痰、咳血，基本都是按照江苏专家给出以环孢素为主的抗排异反应方案，病情减轻之时就逐步将每天2粒的环孢素用量调整为每天1粒的用量。

2021年5月以后，每天服用1片半环孢素情况下仍然隔三差五发生肺排异，经病友介绍可以试试中药之后，就慕名来到成都中医药大学附属医院血液科，希望借助中医之力减轻多年来器官排异带来的困绕。

2021年7月初诊中医时的临床症状有：双目畏光、双眼满布血丝、眼屎多、倒睫毛，饮食差，流涕色白，睡眠不好，小便黄、大便溏，肺部症状咳嗽、咳白色或黄色粘痰、痰中带鲜血并已持续数月，中医辨证为痰热咳嗽、气阴两虚，治则为清热润肺、化痰止咳、益气养阴。

我院门诊处方

真是不用不知道，一用吓一跳：肺排异本是挥之不去的阴影却在开启中药治疗不久，就有了明显的改善。在服中药半个月的时间左右，咳嗽开始明显减轻，咳痰开始减少，而咳血却在咳嗽咳痰明显改善之前的10天左右就开始止血了。

服中药一个月后，到近期的2021年8月第二次复诊时，肺排异反应已经明显改善并得以控制，通过单纯的中药治疗居然有了明显的起色，目前仅有一些咳粘痰但量比较少，尚未完全止咳止痰，但是已经较前有很大的改观而希望大增了。

我院门诊处方

我院就诊记录

急性淋巴细胞白血病是儿童最为常见的急性白血病，通常低危型不必移植而中高危型需要考虑骨髓移植。

由他人供给骨髓中的干细胞移植称为异基因造血干细胞移植，如果能够有理想的配型则移植成功的希望会大一点，但随之而来的器官排异反应也可以产生严重的不良反应，是因为“异己”的、从外而内植入的造血干细胞在患者体内具有双重作用：

既排异杀灭体内残存的、或许不断冒头的白血病残留细胞以防范避免其茁壮成长而引起白血病复发，同时这一具有预防和治疗作用的排异反应又严重破坏机体正常功能。

小王移植后不间断的排异反应持续数年，不断地危及生命让人生不如死。因此，排异反应是治疗白血病的道路上，既让医生和患者所寄予厚望，又因其严重的并发症风险而对疗效打折扣，却又在不断折磨医患而为医患所抗拒和救治。

排异反应主要是器官损害而出现功能障碍或者损害，如肠道排异、肝脏排异、肺脏排异、肾脏排异等等，相应器官的功能也就严重影响：

胃肠道排异则表现消化功能异常，表现为不同程度腹胀、腹泻、水样便，胃肠菌群失调、胃肠道细菌感染、胃肠道溃疡穿孔而不同程度的胃肠出血；

肝脏排异则表现为肝功能指标如转氨酶、胆红素、凝血指标等出现异常，甚至胆道功能因为肝功能异常而异常；

肺脏排异而出现肺功能异常或者减弱，肺部炎症、肺功能异常而表现咳嗽咳痰咳血、胸闷胸痛、气紧喘息、呼吸不畅、动则气喘等；

肾脏排异则表现肾脏功能异常和泌尿系统的紊乱，如尿路感染、肾脏出血、膀胱出血、尿痛尿频、排尿困难等等。

当然，还有全身各器官的感染、全身性血源感染、高热、器官功能障碍或坏死的可能。

排异反应既是正常期望的反应也是危及生命健康的反应，但是医患是在又爱又恨中一直与之作斗争，主要的武器就是抑制免疫为主的环孢类为代表的用药，但是有时基本是认识清楚但疗效和方法有限的可怜，区区几种药物总是在环孢素、米芙、激素中打旋。数年的抗排异治疗与抢救使得患儿离开了学校、远离了正常生活，这就是移植与带来的远期重大问题：

不能学校上学、不能与小朋友玩、不能正常生活、饮食严格控制。根本对于未来的生活是未知数，不知道何时、何处发生严重或者致性的排异反应或者致死性的感染，也不知道排异反应的控制与减轻是祸还是福。

如何寻求西药治疗之外的中药治疗方药，尽可能减轻移植带来的相关毒副作用是值得临床探索和实践的，毕竟从小王数年的治疗来看，免疫抑制用的西药既无法断根停用也带来很多药物副作用。

中药治疗器官移植相关的各种并发症、不良反应可从以下方面思考：

依据表现的症状实施中医特有的“辨证论治”，辨证法则并没有什么特别而是从气血津液、脏腑辨证、八纲辨证、寒热温凉等方面予以入手，结合心、肝、脾、肺、肾之中医“五脏”之属性，采取通常的寒则热之、热者寒之、虚则补之、实则泻之的方法，更特点适用于虚损类疾病、移植后免疫低下疾病或者人群。

小王的肺排异反应的减轻和控制能够在短短的半个月的时间内实现，应该说中医药的思路方法值得西医大夫重视与研究，而且在器官移植、器官排异反应中发挥更为强大的作用。

因为中医与西医不同的诊疗方式决定了西医西药无法改善的疾病与病症或者在中医的诊疗思维下进行验证很值得实践与研究。

对于肺排异的诊疗实际上与肺部疾病、咳嗽、血证的辨证方药没有差别，

而以清热的黄芩、润肺的沙参、化痰的瓜蒌皮、通宣理肺的桔梗与杏仁、扶正补虚的参芪桂姜、养阴的天冬与麦冬并举，

配以针对寒、热、虚、实、痰、瘀、气、滞等病因的中药施治，说明中医药单纯依靠症状就能够处方用药以解决问题实有其独特的优越性，

并且从不同疾病背景下找到相同症状的中医治疗方法从而一举取得疗效，或许是中医认识和找到了某些医疗与疾病的共同点与相似的规律与疾病的本质性东西，而只要遵循这些规律性认识就能够在疑难病症上有所斩获。

小王的咳嗽咳痰咳血之所以中药有效的原因恐怕也在于此，总结本案例的治则如下：

清热润肺、止咳化痰以治咳嗽；

益气养阴、滋阴降火以清热止血；

小蓟、仙鹤草、地榆等止血中药以止血治标；

遵循中医“肝藏血”与“治血先治肝”之医理从而整体认识出血性疾病而多方面施治。

如果在骨髓移植后、排异反应发生之前之中之后就尽早介入中医药诊疗，或许器官排异的可能性、程度大小、持续时间、间隔时间、并发症风险都有不同程度的改善。

从肺排异中医药常规中医诊疗取得良效可以看出中医”异病同治“的优势。由此推测，早期介入胃肠道排异反应可采取健脾益胃、温补脾肾、固涩收敛、益气养血、益气固脱之法，早期介入肝脏排异可应采取清热疏肝、利胆除湿、行气导滞、活血降酶等方法，应该能够缓解胃肠功能的紊乱与虚衰，改善肝脏功能之转氨酶与胆红素的异常。

希望通过对小王器官排异及其相关合并症的诊疗中，探索与拓宽中医治疗的思路与策略，以解决西医诊治排异反应时过敏依赖免疫抑制治疗的不足。

花絮：小王母亲表示，10年以来因为这个病家里花费了近100万元，多年来一直被严重的排异反应折磨真是痛苦万分，真没有想到中药治疗肺排异还有这么好的效果，不知道为什么移植专家、西医专家从来没有推荐过吃中药，如果早点知道就好了（下图为服中药前发生肺排异时的痰中鲜血，现在已经没有咳血的症状了）。