转自《国际糖尿病》

胰腺具有对生命至关重要的外分泌和内分泌功能。胰腺疾病（如慢性胰腺炎、囊性纤维化和胰腺癌等）或手术（全胰切除术）可导致这些功能丧失。活性消化酶的研发使得全胰切除术后外分泌功能得到保障，但内分泌功能丧失引起的糖尿病依然严重影响这些患者的生存质量。由胰腺疾病和胰岛破坏引起的糖尿病属于其他特殊类型糖尿病，不同于1型糖尿病和2型糖尿病，它被称为3c型或胰源性糖尿病（pancreatogenic diabetes，PGD）。

由于整个胰岛的破坏导致胰岛素分泌的丧失，需要胰岛素强化治疗；同时，其他胰岛源性调节激素的丧失，例如胰高血糖素的缺乏会引起治疗中频繁发生低血糖，导致血糖大幅波动，难以控制，故全胰切除术会后发生脆性糖尿病，患者手术前应在医学理论、情感、经济及躯体上做好准备来接受相应治疗。我们科室近期收治了1例胰腺癌合并糖尿病患者，手术后胰岛功能完全丧失，微量法测血糖值高达“high”，予速效胰岛素联合长效胰岛素强化治疗，良好控制了血糖。

患者男性，63岁。2020年9月，因多饮、多尿在社区医院查空腹血糖7 mmol/L，餐后血糖未测，开始饮食控制及运动干预，未予药物治疗。3月后，患者出现体重下降，空腹血糖波动于8~10 mmol/L，予格列美脲口服降糖，血糖控制不佳。2021年2月，因上腹部疼痛就诊，当时查胃镜提示十二指肠多发溃疡、反流性食管炎、非萎缩性胃炎伴胃窦糜烂。

腹部B超示胰腺增大，胰腺体部极低回声区占位。上腹部增强CT提示胰腺体尾部占位（肿瘤可能性大），继发胰腺萎缩，胰管扩张。3月，行腹腔镜下胰腺全切术，术后病理：胰腺导管腺癌（中分化），肿瘤大小6×4×2.8 cm，胰腺周围组织侵犯（+），神经侵犯（+），淋巴结转移情况：1/25。

术后微量法测血糖：high，血酮阴性，予静脉滴注胰岛素治疗。开放饮食后开始皮下胰岛素注射，血糖波动于4.4~16.9 mmol/L，入内分泌科治疗。既往高血压病史6年余，曾服用氨氯地平治疗，目前已停药，平素血压在130/80 mm Hg左右。个人史和婚育史无特殊，无糖尿病和胰腺癌家族史。

体温36℃，心率86次/分，呼吸16次/分，血压129/81 mm Hg。身高176 cm，体重72 kg，体质指数23.24 kg/m2。皮肤无脱水。甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率86次/分，律齐。

全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音3次/分。肢体轻触觉、针刺觉、温度觉、振动觉、位置觉正常。四肢肌张力正常，双踝反射未引出，双巴氏征（-）。

血常规：白细胞4.49×109/L，中性粒细胞1.96×109/L，中性粒细胞比例43.90%，淋巴细胞比例45.50%，红细胞4.15×1012/L，血红蛋白136.0 g/L。

生化常规：丙氨酸氨基转移酶18.2 U/L，天冬氨酸氨基转移酶19.00 U/L，肌酐44.30 μmol/L，尿素5.77 mmol/L，尿酸241.60 μmol/L，总胆固醇3.45 mmol/L，甘油三酯0.95 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.96 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.36 mmol/L。

肿瘤指标：糖类抗原125（CA125）70.80 U/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）<1.2 U/ml，癌胚抗原（CEA）3.69 ng/ml，甲胎蛋白<1.30 ng/ml，细胞角蛋白19片段1.34 ng/ml，前列腺特异抗原2.72 ng/ml，神经元特异性烯醇化酶4.01 ng/ml，鳞状细胞癌相关抗原0.60 ng/ml。

糖代谢指标及胰岛功能、甲状腺功能：糖化血红蛋白（HbA1c）7.40%；空腹C肽<3.00 pmol/L，半小时C肽<3.00 pmol/L，2小时C肽<3.00 pmol/L；胰岛细胞抗体正常；甲状腺功能：正常范围。（2021年3月25日）

并发症相关检查：眼底检查：未见眼底异常；肌电图：神经传导速度未见明显异常；血管超声：双侧腘动脉硬化伴斑块形成。（2021年3月26日）

患者手术前半年发现糖尿病，术后病理为胰腺导管腺癌，已经侵犯胰腺周围组织和神经，并有淋巴结转移，推测胰腺癌可能已有数月病程而未被发现，故考虑其糖尿病与胰腺癌有关，诊断为其他特殊类型糖尿病，即3c型糖尿病或PGD。胰岛功能检测示空腹和餐后C肽均<3.00 pmol/L，胰岛功能完全丧失，符合诊断。

入院后第1天按原治疗方案：门冬胰岛素（早8U 中6U 晚6U）联合德谷胰岛素（睡前8U），维持术后半流质饮食，予胰酶肠溶胶囊2.4 g每日3次餐前口服，无明显腹胀，因血糖波动大，加用阿卡波糖100 mg每日3次餐中口服。未加用二甲双胍、DPP-4抑制剂等其他口服药，继续胰岛素治疗。

第2天，空腹血糖15.6 mmol/L（表1），将德谷胰岛素改为甘精胰岛素，剂量增加到睡前12U。第3天，空腹血糖10.1 mmol/L，增加甘精胰岛素到14U，因晚餐后血糖16.7 mmol/L，增加晚餐门冬胰岛素至10U。

第4天，发现患者午餐后另外进食，导致晚间血糖较高，未调整胰岛素。第5天，少量减少早中餐前胰岛素，调整为门冬胰岛素（早7U 中4U 晚10U）联合甘精胰岛素（睡前14U），血糖控制较为平稳（表1），于第6天出院。

表1. 入院后末梢血糖监测数值（mmol/L）

糖尿病既是胰腺癌的危险因素，也是胰腺癌的警告信号，二者的关系是双向的。PGD的发病特点与2型糖尿病相似，但也有不同特点：

①发病年龄相对较大，常大于60岁，女性多见；

②基本无糖尿病家族史；

③无多尿、多饮、多食症状，但短期内体重下降较明显；

④常有腹痛或腹部不适感；

⑤肿瘤标志物CA19-9和CEA常有异常。本例患者半年前发现糖尿病时空腹血糖波动于7~8 mmol/L，起病与2型糖尿病相似，当时也诊断为2型糖尿病。

2型糖尿病和胰腺癌相关。一项荟萃分析纳入88项研究，结果发现，相比非糖尿病患者，2型糖尿病患者发生胰腺癌的汇总相对危险度为2.08（95%CI：1.87~2.32）[1]。

但是，本例患者术后病理提示胰腺癌，已侵犯周围组织，并有淋巴结转移，推测其糖尿病与胰腺癌有关，糖尿病发生时可能已有胰腺癌而未被发现，故诊断为其他特殊类型糖尿病，即3c型糖尿病或PGD。

需要提醒的是，对于新发糖尿病患者，例如体型较瘦的较年长者，尤其是有体重减轻、腹痛或恶心，或者有提示胆汁淤积的肝功能检测异常，应当及时筛查胰腺癌。本例患者因上腹部疼痛就诊才发现胰腺癌，为时已晚。

胰十二指肠切除术后，淋巴结阴性患者的5年生存率仅为25%~30%，淋巴结阳性患者为10%[2]，故该患者可能预后不佳。全胰切除术后会发生胰岛素依赖，因良性适应证（如慢性胰腺炎或囊性纤维化）而接受全胰切除术且胰岛素合成功能保留良好的患者，在有条件的医院可以进行胰岛移植，在全胰切除术时可向门静脉中输入胰岛细胞进行自体移植，这已成为一个重要的治疗方法。但是，本例患者为胰腺导管腺癌，是胰岛移植的禁忌证。

术后胰岛功能完全丧失，胰岛素治疗是唯一的方法。手术后，患者先接受静脉输注胰岛素治疗，以保持微量法血糖水平低于10 mmol/L。若患者有食欲且腹部柔软，则可以根据耐受情况逐步向正常饮食过渡。当患者可以耐受半流质，则改为皮下注射胰岛素，应用速效胰岛素联合长效胰岛素治疗。

由于缺乏胰高血糖素合成，患者血糖波动较大，应灵活调整速效和长效胰岛素的剂量以维持正常血糖水平，同时避免潜在危及生命的低血糖。本例患者用门冬胰岛素联合甘精胰岛素强化治疗，先调整甘精胰岛素控制好空腹血糖，在此基础上再细调门冬胰岛素，灵活调整在5天内良好稳定了血糖水平。

PGD与其他1型糖尿病患者有相似的远期结局，具体来说，两者的糖尿病相关并发症（如低血糖事件、住院或糖尿病酮症酸中毒发作）、糖尿病控制和HbA1c水平没有显著差异[3]。PGD晚期并发症包括糖尿病视网膜病变、肾病、心脏疾病和神经病变。若发生了这些并发症，则应以与其他糖尿病患者相同的方式予以治疗。

参考文献：

1. Batabyal P, Vander Hoorn S, Christophi C, Nikfarjam M. Association of diabetes mellitus and pancreatic adenocarcinoma: a meta-analysis of 88 studies. Ann Surg Oncol. 2014; 21(7): 2453-2462.

2. Allen PJ, Kuk D, Castillo CF, et al. Multi-institutional Validation Study of the American Joint Commission on Cancer (8th Edition) Changes for T and N Staging in Patients With Pancreatic Adenocarcinoma. Ann Surg. 2017; 265(1): 185.

3. Roberts KJ, Blanco G, Webber J, et al. How severe is diabetes after total pancreatectomy? A case-matched analysis. HPB (Oxford). 2014; 16(9): 814-821.

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