正常细胞病理(正常细胞病理图片)

　　患者总是有重治疗而轻诊断的倾向，而医生更强调不管怎么治疗，诊断优先，诊断规范。经常有患者问道：“我为什么只做了一场手术，要做好几次病理检查呢？它们的结果一样吗？”作为一名外科医生，我可以很肯定地回答，每一次病理检查都是必要的，而且它们的结果有可能并不完全一样。“知己知彼，百战不殆”，各类病理检查让我们更了解实际病因、阶段监控病情发展、提高诊断的准确率，让医生能“有的放矢”精准对症治疗。

一张术中冰冻病理报告

这是昨天一张术中冰冻病理报告，不多的几个字反映出了很多问题。非典型增生是一种癌前病变，小灶的癌前病变在现有的术前检查中往往无法发现，很多只能等到病灶变大变多发生量变，或者等到发展成癌产生质变才得已发现。术中冰冻对癌前病变作出了提醒，但是仍未定性，具体结果需要常规病理才能明确那小灶是癌，癌前病变，还是普通病变。

一张术前穿刺病理报告

这是一张术前穿刺病理报告，给出的印象是乳腺癌，但很可能还是早期，运气好的话是最早期的原位癌。结合其他影像检查结果，病灶局限，腋窝未见肿大淋巴结，应该很合适保乳保腋，既保留乳房的外观，又保留上肢正常功能，这将是一台很漂亮的手术，术后患者很满意，很快恢复正常生活。

术前穿刺病理对应的术中冰冻病理报告

现实比较残酷，这张术中冰冻病理报告从一个侧面反映出了疾病的凶险，肿瘤侵犯了乳头，侵犯了腋窝，这绝不是早期肿瘤。实际上术中肿瘤范围远大于术前估计，呈多灶，部分包绕血管，多处见质硬的淋巴结，手术困难重重，为了将肿瘤切除干净，乳房没法保留，腋窝全面清扫。这是一种少见的特殊类型的侵袭性强的乳腺癌。如果术前能够更准确的判断出来，患者经过新辅助化疗，可能还能减少全身转移和局部复发的风险，还有机会保乳保腋。

我们把病理称为诊断的“金标准”。病理诊断是一项重要而且考验人的工作，对诊断医生的要求很高，同时对于临床医生解读病理报告的要求也很高。临床医生需要根据病情灵活选择术前、术中、术后的病理检查，它们的区别在哪里，下面我们简单的做一下介绍。

石蜡病理读片

　　我们平时所说的病理就是术后病理。术后病理是大家最熟悉的病理检查，手术患者常规都要做的就是这项病理检查。术后病理是把手术切下的病变组织、器官通过一系列的技术处理，制成切片。当切片制作完毕后由病理医生在显微镜下进行阅片，作出病理诊断。这种检查方法称为常规石蜡切片，是病理检查的标准做法。

病理切片常规HE染色

　　为了提高诊断准确度，对于有疑问的地方，病理医生会进一步用免疫组织化学染色、特殊染色和分子病理等检测手段进行辅助诊断及鉴别诊断。一些特殊标本，比如脂肪，骨组织，皮肤组织，钙化组织，水肿组织等，因为有其各自不同的原因是不适合做冰冻病理和穿刺病理的。比如淋巴组织肿瘤，软组织肿瘤，内分泌肿瘤等，无法靠冰冻病理获得明确诊断，石蜡病理此时就是最佳的选择。术后病理获得的组织量最全，可用的诊断手段最多，制备的标本质量最高，获得的信息最多，因此诊断结论是最可靠的。所以当病理医生在诊断上遇到困难，需要讨论、会诊，大多也优先选择术后病理。

超声引导下乳腺肿物穿刺，箭头为穿刺针

　　术前病理，顾名思义就是在手术前做的病理。术前病理是在B超、CT在体表定位下，或者内镜引导下，用一个专门的穿刺活检针，取出组织标本，对其进行病理分析。穿刺活检大多是在清醒的状态下进行，在体表或体腔出入口给予局部麻醉。虽然活检本身并没有太大的痛苦，对人体并没有太大的创伤，但是属于有创操作，穿刺皮肤及内镜进出体腔时仍然会产生一定的不适感，这有可能对患者心理会产生较大的刺激。有些患者战胜不了穿刺过程中带来的心理恐惧，从而拒绝穿刺活检。有些患者因为病变位置和性质的原因，或者身体不允许，也不适合做穿刺或活检。

钼靶引导下行乳腺肿物穿刺活检

　　做完穿刺活检后，病理结果存在以下四种情况：①穿刺成功，显示为癌，需要治疗；②穿刺成功，显示良性，需要随访；③穿刺不成功，需要进一步确认；④没做穿刺，需要进一步确认。

遇到交叉路口，该如何选择正确方向前行

　　如果是第一种情况，那我们就很肯定的知道病变是癌，可以开始治疗。第三、第四种情况，我们还可以考虑其他方式进一步确认。但是第二种情况是不是真的就是良性呢？对此，我们先从肿瘤细胞说起，大多数实体肿瘤细胞有区别于正常细胞的形态，有比正常细胞更旺盛的代谢，最重要的是肿瘤细胞生长没有节制，具有侵袭性强、能够转移等特点。实体肿瘤是由实体肿瘤细胞以及一些间质成分等组成的，肿瘤内可能有干细胞，可能有病变发展方向不同、发展程度不同的多种细胞，它们数量不均匀，分布不均匀，局部异常的代谢还可能导致局部坏死，或者血管等间质成分明显增多。这就像一个不法组织，它们有核心的领导，有各类恐怖的帮手，不停地发展“下线”，它们还具有一定的“反侦察”能力。

乳腺穿刺针及乳腺穿刺器

　　我们用于穿刺活检的针是像注射器针头粗细大小，取回的组织对于肿瘤来说是微不足道的，但由于恶性肿瘤组织内部的不均匀，加上组织量少，细胞破碎、形态扭曲等原因，经过制片后有可能找不到有诊断价值的组织。有的时候医生虽然凭经验知道那就是恶性肿瘤，却因为“证据”不足，无法得出准确的诊断，或者出现诊断低估，只能建议重新取材，再次考量病情。这就像刑法对待犯罪嫌疑人一样，当证据缺乏或证据不足时，只能无罪释放或轻罪入刑。而人体上每一次病理的获得虽然是微创，但实际也是有创，不宜多次进行，不像术后病理取材量大，必要时还可以多次取材，因此对于第二种情况也有可能需要考虑其他方式进一步确认，比如术中冰冻病理。

恶性肿瘤为了自身生存也需要潜伏、扩散

　　 而刚刚提及的穿刺活检会不会加速癌细胞扩散？这是很多人担心的问题。穿刺针进入肿瘤后取出部分肿瘤组织的同时，可能也会将极少量的肿瘤细胞带到原本干净的穿刺针的通道，造成肿瘤在穿刺针道内种植，医学上称之为穿刺针道的种植转移。但是这种情况在现实中非常罕见，即使有少量肿瘤细胞被带至周围组织和血液循环中，也会被机体的免疫系统清除，很难有机会在局部生根发芽。穿刺针道的种植转移大多发生在已经出现全身多发转移的患者。

恶性肿瘤仍然是个未攻克的难题

　　术前穿刺病理检查之所以非常必要，是因为它有着诸多优点。首先，术前穿刺病理是石蜡病理，检查结果的准确性大大提升；其次，石蜡病理可以做免疫组化，不仅有利于提高诊断准确性，还可以获得更多的病理信息；第三，如果石蜡病理明确为恶性肿瘤，可以更好选择最佳治疗方案或者个体化治疗。对于乳腺癌，可以增加保乳、保腋手术率；结合免疫组化结果，一部分患者还可以选择术前进行新辅助化疗或内分泌治疗，将肿瘤缩小、降低肿瘤分期后再进行手术，这样能减少肿瘤逃脱药物治疗远处转移，增加保乳的机会，也能同时评估肿瘤对治疗药物的敏感性。

　　既然术前、术后病理用处如此之大，为何还需要术中病理，是否可以代替术中病理呢？我们将在下篇中详细介绍术中病理。