脉姐好!

我们家的情况是这样，先是我婆婆在去年四月份查出肺腺癌，动了手术回来化疗，到现在已经化疗13次了。可是6次化疗后癌细胞就复发转移到她的脑部和盆骨，老人家身体本就不好，现在天天都喊疼。我们平常工作忙又要照顾孩子，只能抽时间多陪陪她，劝她化疗吃药维持生命。婆婆动手术、每月的化疗也都是老公一个人在医院照顾，所以大家身心都很疲惫，我感觉婆婆的生命时间不太长，随时都要走的样子。然后是我老公，八月底他去市里做体检，9月7号出结果说他肺上有结节，立马在县城人民医院拍了片子（家住县城就没有往市里跑），医生说我老公有两处结节，最大的7×5mm，让他三个月或者半年复查一次。两个月后我老公就去县城第一人民医院复查，拍了片子，也做了抽血癌细胞检查，这次只有一处结节是5mm，血象正常，医生说是实性结节，让半年复查一次。不知道实性结节是否危险，烦请您给讲讲。

季西，你好！

谢谢你的来信。

我理解你疲惫而着急的心情，但还是要尽量让自己和家人别那么紧张，这样对身体才更有利。尽管有关肺结节的科普内容已不少，但很多人仍将肺结节等同于肺癌，发现肺结节后总是变得非常焦虑，短期内反复到医院查CT。上期我们讲了磨玻璃结节，有读者提出希望讲讲实性结节。今儿就来给你细说下相关知识，希望对你有帮助。

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肺实性结节是啥？

我国国民的医学、健康的教育需求，目测在不断迭代升级，但在网上到处划拉一鳞半爪的碎片化知识，往往使得他们更为恐惧。比如，最近几年，对于肺结节就到了谈磨色变的地步。一听到医生诊断是磨玻璃结节（GGO）就垂头丧气：完了，是肺癌了。但一说是实性结节就放心多了：幸好是实性的，网上不是说肺实性结节90%是良性吗！

知乎截图

实性结节就不危险吗？并不是。只是相对磨玻璃结节来说风险更小。

肺癌凶险人尽皆知。2020年我国最新数据显示，肺癌总的5年生存率（各个分期总的平均概率）还是没有超过20%，主要还是发现晚，所以对恶性结节的早期诊断对延长生存期太重要了。

陆军军医大学新桥医院胸外科主任医师戴纪刚就遇到过一位35岁的患者，发现肺实性结节10mm一个月，诊断为肺癌。他分析说，这名患者的实性结节具有明显的恶性形态，伴分叶、毛刺和胸膜牵拉，立即手术后，病理结果超出预判，浸润性腺癌（黏液型+腺泡型+微乳头型），还有气道播散和淋巴结转移，是三期的中晚期肺癌。

这里你可以看到，胸外科和影像科的医生对肺小结节的良恶性鉴别起到决定性作用，他们会综合判断患者是否需要定期复查或做进一步穿刺/手术病理检查。

肺结节是个影像学名词，是指肺上所有区别于正常结构的密度增高的“点点”的统称。可以是圆形、类圆形，也可以是不规则形状，但条索状、囊状影、分散等特殊形态不属于肺结节。

中国医学科学院肿瘤医院深圳医院胸外科副主任医师郭晓彤说，既然是“点点”，就要小一点。所以一般肺结节直径≤3cm，超过这个大小的医学上叫肺肿物，代表很大很实。局部病灶直径>3 cm者称为肺肿块；局部病灶直径≤3 cm称为肺结节；其中直径为5-10 mm者定义为小结节；肺结节中直径<5 mm者定义为微小结节。

南京胸科医院呼吸内科副主任医师孙思庆也认为，肺部实性结节是指圆形或类圆形的、边界清楚的、肺内直径≤3cm的病灶。肺结节可表现为单发或多发，边界清晰或不清晰。

肺结节可分为实性结节和亚实性结节，亚实性结节又可分为纯磨玻璃结节（pGGN）和混合磨玻璃结节(mGGN，也称部分实性结节pSN)。

简单点，你就记住，根据密度不同，结节一共有三种：实性结节、混合磨玻璃结节和纯磨玻璃结节（如下图所示）。

从左到右的三张图中，箭头所指分别是实性结节、纯磨玻璃结节及混合磨玻璃结节

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啥样的肺结节要警惕？

与磨玻璃结节不同，实性结节是软组织密度影，可表现为密度均一或密度不均的。如何鉴别结节的良性或恶性？一定是需要经验丰富的专科医生来判别，并给出具体的处理办法。

目前临床上一般认为，测量结节的CT值（即密度大小）对诊断并没有太大意义，而测量增强后的CT值的净增幅对诊断有一定价值，结节的病灶性质不同，增强扫描的增强程度有着一定差异，恶性的增强幅度高于良性。

结节的平均直径为，A：8mm，B：9mm，C：11mm，D：13mm。对比最早的图像（2010年3月）和最近的图像（2011年4月）时，发现结节生长最为明显。手术证实为腺癌。图源：2017年Fleischner学会应用CT检查测量肺结节的建议截图

恶人总会露出真面目，癌细胞会偷偷增长，而良性结节一般不变化，或者逐渐缩小甚至完全吸收。河北医科大学第三医院胸外科张力克认为，恶性肺结节（肺癌）的增长速度，与肺癌的类型直接相关，但即使相同的分型，增长速度也不完全相同，需要根据具体肿瘤的分化程度而定。临床上描述恶性肺结节的增长速度常用倍增（体积上达到两倍的程度）。小细胞肺癌恶性程度高，增长速度快，通常1.5个月出现倍增；鳞癌一般3-5个月达到倍增；腺癌则是6-8个月达到倍增。

但是，并不是一遇到结节增长快，就判断是恶性的。郑州市人民医院副主任医师万清廉认为，肺部结节增长快，2周到3周内迅速增大，可能是炎症所导致。一般先给予控制感染治疗，2周以后复查。如果肺结节缩小或消失，说明是肺部炎症所致的结节。肺结节在6个月左右出现迅速增长，不能排除是恶性结节，要做增强CT来进一步判断肺结节是不是恶性。

结节的良恶性，不能只根据结节生长快慢来鉴别。兰州市第一人民医院呼吸科副主任医师魏永罡指出，具体还要结合有没有毛刺征、分叶征、胸膜凹陷征等结节的特点。

如果肺结节出现特殊征象，比如，空泡征、分叶征、毛刺征、支气管充气征、空洞征、棘状突起、血管集束征、胸膜凹陷征、强化征等，多半不是好的提示，对判断结节的良恶性有价值。

比如，血管集束征是怎么形成的呢？安徽医科大学第二附属医院胸外科副主任医师周晓说，癌细胞会主动找吃的，早期腺癌和肺鳞癌可以把周围的小血管拽过来给自己提供营养而形成。比如一个患者因头晕住院，无咳嗽、咯血、胸痛、胸闷等胸部症状，左肺有不规则肺结节，内侧可见小树枝状小血管进入，给癌细胞输送营养，因发现及时，手术切除病灶（病理显示浸润性肺腺癌）。

当然需要说明的是，有些血管集束征及胸膜凹陷征是因为肿瘤瘢痕及癌巢的增殖破坏导致，并不是肿瘤的供血血管，但这是一个恶性征象，对提示肺癌有意义。

图源见水印

再以空泡征为例。指病灶内1-2mm(或<5mm)的点状透亮影，单个或多个，也主要见于早期肺癌，此征主要见于细支气管肺泡癌和腺癌，也可见于鳞癌。肺窗下观察为小泡状模糊低密度灶，纵隔窗为小泡状透亮影。

首都医科大学附属北京胸科医院影像科副主任侯代伦表示，空泡征在腺癌里发生率能达到50%，但并不能说炎症就没有空泡征，建议听从医生的指导。

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实性结节的随访建议

每年都会更新的NCCN指南，用于筛查高危人群中发现的结节（多数为重度吸烟人群，其肺癌风险高于Fleischner指南人群，且病情发展快）；基于大型研究数据的Fleischner指南用于偶然发现的肺结节管理，与我国体检的情况类似，临床应用较多。

Fleischner协会2005年首次发布实性结节处理指南，2017对指南做了更新。对肺结节影像的诊断上，Fleischer作为放射专业协会，比NCCN指南专业性更强。NCCN指南做出推荐时，也会参考Fleischner 协会的意见。

Fleischner 指南推荐的实性结节随访建议，具体如下：

单发的实性结节：

多发的实性结节：

总的来说，实性结节多发，发生肿瘤概率比单发的小。主要注意排除转移性肺癌。

【编者注：Fleischner 指南不适用于以下人群，包括：35岁以下（年轻人群肺癌概率小，偶然发现<6mm的肺结节并不推荐常规随访，应由医生个体化执行）；不适用于恶性肿瘤史的患者（由于该部分肺结节转移风险高，发展快）；不适用于免疫缺陷人群（可能有特殊病原体感染）；不适用于NCCN推荐的肺癌筛查人群（大多数为重度吸烟者）】

国内的临床专家对Fleischner 指南的态度并不相同。有的赞成指南的随访间隔。西安交通大学第一附属医院胸外科医生贺海奇认为，2017年版的Fleichner指南中将随访间隔做了延长，以减少不必要的重复检查（为保证诊断的准确性和大小测量的可重复性，对肺结节进行高分辨率连续薄层胸部CT（层厚≤1.5 mm，理想是1.0 mm层厚），是评估肺结节恶性肿瘤风险的首选方式。）

也有专家则认为随访间隔大，可能导致漏诊。复旦大学附属中山医院呼吸科副主任医师张勇就提出了不同的随访建议。具体如下：

单发的实性结节：

多发的实性结节：

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实性结节，何时需手术？

一个结节从不典型腺瘤样增生，逐渐发展到原位癌，到微浸润，再到浸润性腺癌，整个过程因人而异，大约是2-10年不等，呈现的是一个先慢后快的规律。哪些是有可能癌变的结节？什么时候该手术呢？

中国医科大学附属第一医院胸外科孙艳彬医生指出，一些陈旧性病变，包括陈旧性瘢痕、炎性病变造成的实性结节是不需要手术的。对偶然发现的结节，特别是年轻患者，95%以上都不是肿瘤。北京协和医院呼吸与危重症医学科副主任医师赵静这样认为。但他说，实性结节如果直径大于1cm，且有毛刺、胸膜牵拉征或空泡征这些特征，应高度怀疑肺癌，需要积极处理，免除后患。

安徽医科大学第二附属医院心胸外科副主任医师王成说，肺部实性结节，常见的病变就是肺部的炎症机化结节、结核性感染结节，还有早期的腺癌。对于肺部实性结节，如果直径>8mm，建议在胸腔镜下进行肺部的楔形切除或者肺段的切除，同时进行病理检查来明确诊断。对于直径<6mm的结节，应密切随访，不需要进行处理。对于直径>8mm的结节，则有手术切除的指征，应早期进行切除病理检查，从而明确诊断，避免出现漏诊或延误诊断，影响后期的治疗效果。

扬州大学附属医院呼吸内科主任医师丁惠珍也谈到，小于8mm实性结节，无肺癌高危风险，医生一般会选择定期复查的方式来处理，如果小于4mm的结节，甚至都不会强制要求你复查，这一类结节是比较安全的。如果超出了8mm，需要根据实际的风险进行非手术活检、CT定期复查的方式来处理。活检发现异常癌变倾向时，考虑手术切除。

看到这里，你对肺实性结节何时需要手术应该大致有所了解啦，一句话，查出肺结节后，应谨慎选择切除手术。定期随访是更为常用的一种方法，千万不可过分担忧，别让肺结节变成你的“心结”。

会一直为你和家人加油的

脉姐

参考文献

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5.K, Rajiah P, Ginsberg J, Donatelli C, Thawani R, Yang M, Jacono F, Tiwari P, Velcheti V, Gilkeson R, Linden P, Madabhushi A. Perinodular and Intranodular Radiomic Features on Lung CT Images Distinguish Adenocarcinomas from Granulomas. Radiology. 2019 Mar;290(3):783-792. doi: 10.1148/radiol.2018180910. Epub 2018 Dec 18. PMID: 30561278; PMCID: PMC6394783.

6.陈明荣，张燕丽，徐亮，良恶性孤立性肺结节CT增强扫描增强，程度探讨，《肿瘤研究与临床》2004年 第4期