《高血压合理用药指南》(第2版)全文发表于人民卫生出版社《中国医学前沿杂志（电子版）》2017年第7期！

本文来源：

国家卫生计生委合理用药专家委员会, 中国医师协会高血压专业委员会. 高血压合理用药指南（第2版）[J]. 中国医学前沿杂志（电子版），2017， 9(7): 28-126.

http://www.yixueqianyan.cn/CN/Y2017/V9/I7/28

随着人们生活节奏的加快、职业竞争的加剧以及社会角色的日趋复杂，越来越多的人可能出现紧张不安、心神不宁或恐惧等情绪体验，可伴睡眠障碍，称之为焦虑。焦虑是人体的一种生理性防御反应，然而持续发生且与处境不符合时就形成病理性反应，即焦虑状态或焦虑症，包括急性焦虑（惊恐发作）和慢性焦虑（广泛性焦虑）两种临床相，常伴有头晕、胸闷、心悸、呼吸困难、口干、尿频尿急、出汗、震颤及运动性不安等。

研究证实，焦虑与高血压存在紧密联系，而且其发生率具有异质性，如：焦虑在中国高血压患者中的发生率为11.6%～38.5%，在美国高血压患者中为4.3%，而在加纳高血压患者中高达56.0%。研究还证实焦虑是高血压的独立危险因素之一，可增加高血压患者的心血管病死亡率。理论上来讲，医学模式已由生物医学模式转变为生物－心理－社会综合医学模式，但在临床实践中，医疗工作者常常仅将以躯体症状为主诉的高血压患者作为一个生物体进行诊治，而忽视其因心身反应和社会角色而存在的心理障碍，从而导致焦虑的高漏诊率和低知晓率、低诊断率及低治疗率。

来自动物实验和临床研究的证据表明，焦虑与高血压存在紧密联系，互为因果，相互影响并形成恶性循环。一方面，焦虑与心血管危险因素的形成有关，如吸烟、过度饮酒及运动减少等，降低医疗依从性和信任度，引发HPA和自主神经功能紊乱，形成血管舒张与收缩因子表达失衡、内皮功能障碍、RAAS激活和容量负荷过重等，从而启动或恶化高血压的病理生理过程。另一方面，高血压能够使患者（尤其是年轻患者）产生紧张不安、过分担心及烦躁易怒，而且随着病程的延长和疾病认知与适应不足，会加重病情；高血压还能够导致脑血管痉挛、变性及动脉硬化，促进脑供血不足和脑梗死的发生，导致脑递质的变化，形成或恶化焦虑。

除传统病因外，焦虑能够引起高血压，如白大衣性高血压和应激性高血压，也能够导致难治性高血压。研究证实，焦虑能够改变血压的昼夜节律，形成夜间性高血压和清晨性高血压。因而，应重视动态血压监测在焦虑合并高血压中的评价作用。焦虑也可以是高血压病程的一部分，表现为情感症状、躯体症状及运动症状等。推荐采用“90秒4问题询问法”快速筛查焦虑症状（表50），在快速筛查阳性的患者中，建议至精神专科进一步进行心理量表评分，常用的心理量表包括焦虑自评量表、广泛性焦虑量表（GAD-7量表）、汉密尔顿焦虑量表、躯体化症状自评量表、患者健康问卷焦虑及抑郁量表等。值得注意的是，心理量表评分仅是焦虑诊断的依据之一，并不能根据该评分高即诊断为焦虑，需结合精神症状的识别才能诊断。

尽管国内外指南均未对高血压合并焦虑的药物治疗进行明确推荐，但高血压合并焦虑的治疗应遵循“病因优先”的基本原则，强调对焦虑的心理与药物干预的重要性，选择抗焦虑药物和降压药物的合理组合，实现控制高血压心身疾病的目标。特别强调焦虑一旦诊断，建议患者尽早至精神专科就诊和治疗。

焦虑相关性高血压：即焦虑状态或焦虑症患者在缺乏高血压家族史、传统危险因素及继发躯体疾病因素时发生的高血压。这类患者应进行抗焦虑的心理干预和药物治疗等，甚至以降压药物进行辅助。心理治疗是焦虑治疗的基础措施，可作为焦虑合并高血压的初始和维持策略，包括支持心理治疗、认知行为治疗、人际关系治疗、精神动力学心理治疗、生物反馈治疗、家庭治疗等。同时，心内科医生应向患者进行健康宣教，构建医患治疗联盟，进行精神科医生会诊或转诊。

心血管科患者抗抑郁焦虑药物的选择主要包括下述几类：苯二氮䓬类药物、单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药及四环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）、5-羟色胺受体拮抗和再摄取抑制剂（SARI），5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）、去甲肾上腺素及特异性5-羟色胺能抗抑郁药（NaSSA）、多巴胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂、氟哌噻吨美利曲辛复合制剂等。

各国焦虑指南均以循证医学为依托，其中证据最多的是SSRI，包括氟西汀、帕罗西汀、舍曲林及西酞普兰等，是目前治疗焦虑、抑郁障碍的一线用药，研究认为该类药物用于心血管病患者相对安全（Ⅱa）。

（1）苯二氮䓬类药物是经典的广泛应用的抗焦虑用药，但长期应用会产生依赖性。氟哌噻吨美利曲辛是一种含有神经松弛剂和抗抑郁剂的复方制剂，适用于轻中度焦虑患者，但禁用于心肌梗死急性期、循环衰竭、房室传导阻滞、未经治疗的闭角型青光眼等。

（2）以曲唑酮为代表SARI可用于轻中度抑郁或焦虑合并失眠者，但可导致体位性低血压，建议睡前应用（Ⅱb）。以文拉法辛、度洛西汀为代表的SNRI能够增加高血压的发生风险，但其具有较好的抗焦虑和抑郁效果（Ⅱa）。以丁螺环酮和坦度螺酮为代表的多巴胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂能够抗焦虑，可作为高血压伴焦虑患者的用药，然而其对其他心血管病的安全性尚不明确（Ⅱb）。单胺氧化酶抑制剂、三环类和四环类抗抑郁药因不良反应多和升高血压作用，目前已不作为抗抑郁和焦虑的一线用药，同时也不推荐用于高血压合并焦虑患者（Ⅲ）。

（3）抗焦虑药物应用原则：应由小剂量开始逐渐增加剂量，一般由1/4～1/2剂量开始；SSRI治疗早期可联合苯二氮䓬类药物，有助于快速控制焦虑，改善睡眠和提高患者的依从性，但时间一般在4周以内；尽管抗焦虑药物目前没有明确的服药时程推荐，但一般应在3个月以上；优先选择安全性高且疗效确切的抗焦虑药物，如SSRI、SNRI、NaSSA、选择性5-HT1 A受体激动剂以及其他药物（氟哌噻吨美利曲辛等）。SNRI（如文拉法辛和度洛西汀）尽管能够增加高血压的发生风险，但因其具有良好的抗焦虑和抑郁作用而用于焦虑合并高血压的治疗（Ⅱa）[564]。焦虑所致的高血压在抗焦虑治疗后一般血压降至正常范围内，当血压不能降至正常范围，则可以进行降压药物辅助治疗。现有的关于在高血压患者中应用抗焦虑药物的循证学证据较少，有待进一步的大规模临床研究提供证据。

高血压合并焦虑：即高血压患者出现焦虑状态或焦虑症。推荐在生活方式干预基础上进行降压药物治疗，并辅以抗焦虑的心理与药物治疗。研究发现RAAS激活在高血压合并焦虑发病中发挥重要作用，因而针对RAAS抑制剂，如ACEI、ARB及醛固酮受体拮抗剂，对高血压合并焦虑患者有效。尽管如此，ACEI、ARB及醛固酮受体拮抗剂作为高血压合并焦虑的首选药物仍有待进一步的大型临床试验验证。β受体阻滞剂能够拮抗外周交感神经活性，但有研究证实脂溶性β受体阻滞剂能够增加焦虑症的发生风险。而且CCB和噻嗪类利尿剂缺乏在高血压合并焦虑中应用的临床数据，但考虑CCB具有良好的降压作用而以Ⅱb类推荐应用。

适用于焦虑相关性高血压的抗焦虑干预（包括心理干预和药物治疗），同样也适用于高血压合并焦虑治疗，并且可以减少降压药物的使用剂量，增强降压效果，提高患者生活质量，改善预后。因此，应谨慎选择高血压合并焦虑的治疗药物，合理搭配，最大限度地发挥治疗效应和减少不良反应。