躯体形式障碍的识别与处理

躯体形式障碍的识别与处理

北京大学第六医院 王向群

一、躯体形式障碍的定义

躯体形式障碍 是一类以各种躯体症状作为其主要临床表现，不能证实有器质性损害或明确的病理生理机制存在，但有证据表明与心理因素或内心冲突密切相关的精神障碍。

二、躯体形式障碍的主要特征

病人反复求医，向医生陈述躯体症状，不断要求医生给予医学检查，且无视反复检查的阴性结果，也不管医生关于其症状并无躯体基础的再三保证。

（一）病人的症状可以限于身体某一部位或器官，也可以遍及全身各处器官

比如有的患者说胃不舒服，肯定是胃癌，有的患者说心脏有问题，是冠心病，每天都关注身体这些不舒服的症状。

（二）病人的症状可以长期固定不变，也可以不时变换花样或到处游走

（三）有的主要是诉述各种不适感

这类患者往往是各种脏器都会出现不舒服的症状，主要是一些不适感，患者自己也搞不清楚到底怎么不舒服，因为它在游走，它不是固定的，反正就是不舒服。

（四）有的则主要是一套推断和解释

（五）有的暗示性很高，看的医书愈多，症状和病也愈多

对于这种不舒服，患者查阅了一些书籍，给予了一些解释，有的书上描述了胃癌的症状，病人就认为可能是胃癌，所以这种疾病很特殊，病人到处看医，医生会有各种各样的解释，明明查不出问题来，但是患者就是觉得难受，可能有的医生诊断为神经功能紊乱，有的诊断为功能性胃肠病，还有的诊断为上腹部不适综合征等，各家说法都不一样，病人自己就觉得疾病很严重，是疑难杂症。

（六）有的声称他的病是古今中外还没有过的，跟医学书上描述的任何一种病都不同

（七）有的病人有反暗示，吃什么药都有“副作用”，以致拒绝用药

患者的暗示性很强，他往往看药物的不良反应，只要说明书上面有的，都能对上号，所以所有的药物都不能用。

（八）病人确信患有某种实际上并不存在的疾病，尽管根据不足，但也不是毫无理由

（九）病人认为其疾病在本质上是躯体性的，需要进一步的检查，若病人不能说服医生接受这一点，便会愤愤不平

患者对自己所谓的这些疾病，尽管医生没有一个非常明确的诊断，但他总认为肯定有问题，当医生认为什么没事时，患者的不良情绪一下就表达出来了，所以接待这样的患者我们一定要小心。

三、目前现状——识别率低

有国外统计发现，内科门诊中 40% 以上患者的躯体主诉查无实据，即使在外科查有实质性疾病者也只有 60% 。患者长期受病痛的折磨，同时浪费大量的医疗资源，特别是目前的医疗体制下。

曾经有一位惊恐发作的患者，在一个之内连续做了三次心脏造影，患者感觉心脏难受，要求做心脏造影，第一家医院做完认为没有问题，血管很好，但是患者的症状持续存在，再到第二家医院要求医生再做一次，结果又做了一次，依然没有问题，但症状还存在，又找另外一家很有名的心血管专科医院，做了第三次。如果第二次、第三次医生的诊断非常明确，认为他可能是焦虑障碍，有可能就不给他再做了，因为介入是有创性的，而且也浪费了医疗资源。所以识别躯体形式障碍非常重要。

四、病因研究

对于该病的病因研究，实际上没有研究透，只是有些因素我们要考虑。

（一）遗传因素

对一组慢性功能性疼痛的研究证明，其阳性家族史明显，另外多因素分析显示家庭遗传史与疼痛程度呈正相关。阳性家族史与疼痛程度呈正相关。所以要考虑是不是有些遗传因素的存在。

（二）个性

我们做人格检查，包括如艾森克人格问卷 EPQ 发现，患者 N 分和 E 分有改变。N 分高的人较为神经质，对体内变化敏感，特别是对自身内脏的感觉非常敏感，有时候感觉到不舒服了就认为自己有病， E 分高的人喜诉说喜表达，感觉不好了就要找医生来看。

（三）神经生理和神经心理研究

神经生理和神经心理研究发现这些患者上行性内部感觉亢进，意味着自我感觉过敏，这种感觉过敏导致患者出现大量的、说不清楚的感觉，如为牵拉、胀满、隐痛感等。在做物理检查时，我们一碰患者的腹部，患者就说疼，表明其感觉阈值有问题，感觉阈值下降，所以稍微用力感觉就很明显。

有研究发现该类患者存在脑干网状结构注意和唤醒功能的改变，有关脑功能不对称的研究把转换障碍的感觉、注意和情绪改变与大脑右半球信息处理过程方式联系起来，对躯体形式障碍的脑研究指向第二感觉区（ S11 ），该区似乎特别适合用来解释其神经生理和神经心理的动力学机制。

情绪激动、愤怒时，神经内分泌、植物神经及血液生化会出现相应的改变，导致肌张力、内脏功能以及血管收缩舒张等都出现变化，这些变化患者就会有所感受，这些被感受称为躯体症状或躯体化症状。

（四）心理社会因素

1. 潜意识获益

躯体化症状不是意识层面的，不是患者想装成这样，患者确实存在不舒服的症状，这种症状给患者带来潜意识的获益，因为身体不舒服可以逃避一些社会责任，可以引起别人对他的关注，这是一种心理层面的获益。

2. 认知作用

有一些患者存在认知方面的问题，对自身感受到的态度出了问题，认为是一种严重的疾病。

3. 述情障碍

有时患者言语表达有困难，身体上的反应是一个最好的表达。

4. 生活事件

如果总是有慢性的生活事件在刺激患者，总是在波动，也往往会造成身体上的表达。

5. 社会文化因素

五、躯体形式障碍的临床分型与诊断

躯体形式障碍在临床上往往分四个类型：躯体化障碍、疑病障碍、躯体形式的植物神经功能紊乱、持续的躯体形式的疼痛障碍。

（一）躯体化障碍

躯体化障碍的主要特征多种多样、反复出现、时常变化的躯体症状。症状可涉及身体的任何系统或任一部位，但最常见的是胃肠、皮肤、性及月经方面主诉。

躯体化障碍是躯体形式障碍表现的一个类型，是一种精神科疾病的一个独立的诊断名称，而“躯体化”是临床的一个症状，不是诊断名称。有躯体化症状的患者，自觉大量身体不适症状，但没有可证实的器质性基础。如同发热，是表现在躯体上的一个症状，但是发热原因很多。躯体化可见于许多精神障碍，如抑郁障碍、焦虑障碍、躯体形式障碍（ somatoform disorder ）、精神分裂症等。

确诊躯体化障碍需要具备以下条件：

（ 1 ）存在各式各样，变化多端的躯体症状至少 2 年，且未发现任何恰当的躯体解释；

（ 2 ）不断拒绝多名医生关于其症状没有躯体障碍基础的忠告与保证；

（ 3 ）症状及其所致的行为改变造成一定程度的社会和家庭功能损害。

这种躯体化障碍患者存在多种多样的、变化多端的躯体症状至少持续两年以上，且未发现真正的可证实的疾病，这种患者多处去求医，医生认为什么问题，但是患者不接受，反而认为医生的水平比较低，因为这些症状存在不固定的、变化多端的特点，最终导致患者社会和家庭功能损害，各种人际关系也出现了很大的问题，特别是家庭成员之间的关系。

（二）疑病障碍

基本特征是持续存在的先占观念，即认为可能患有一种或多种严重的进行性的躯体障碍。多在 50 岁以前发病，为慢性波动病程，男女均可发生。

确诊需存在以下两条：

（ 1 ）长期相信所表现的症状隐含着至少一种严重的躯体疾病，尽管反复的检查不能找到充分的躯体解释；或存在持续的先占观念，认为自己某些部位存在畸形或变形。

（ 2 ）总是拒绝接受多位不同的医生关于其症状并不意味着躯体疾病或异常的忠告和保证。

（三）躯体形式的植物神经功能紊乱

表现的症状集中在主要或完全受植物神经支配与控制的器官或系统的躯体障碍，如心脏神功能经症、胃神经功能症、呼吸系统的过度换气综合征、泌尿生殖系统的心因性尿频和排尿困难等。外周神经功能紊乱导致不舒服的感觉，最典型的是腹泻、便秘交替出现，过去称为过敏性结肠炎，长期的腹泻，与情绪直接相关。

诊断躯体形式植物神经功能紊乱确诊需以下各点：

（ 1 ）持续存在植物神经兴奋症状，如心悸、出汗、颤抖、 脸红，这些症状令人烦恼；

（ 2 ）涉及特定器官或系统的主观主诉；

（ 3 ）存在上述器官可能患严重（但常为非特异性的）障碍的先占观念和由此而生的痛苦，医生的反复保证和解释无济于事。

（ 4 ）所述器官的结构和功能并无明显紊乱的证据。

（四）持续的躯体形式的疼痛障碍

突出的主诉是持续、严重、令人痛苦的疼痛，不能用生理过程或躯体障碍完全加以解释，查不出原因。情绪冲突或心理社会问题与疼痛的发生有关，且足以得出它们是主要致病原因的结论。不是 24 小时总疼，是间歇式的，一遇到事情，头痛就很明显。临床最常见的是精神性疼痛、心因性背痛或头痛。还有一种是自我暗示的疼痛，这种持续疼痛和日常生活相关。

与躯体形式障碍患者接触时问诊技巧和注意事项：

1. 注意倾听

首先要倾听，要了解患者的主观感受，是什么样的不舒服，持续时间、严重程度、发作有没有规律性等。

2. 明确症状的性质

要明确这种所谓的不舒服背后有没有确实存在的具体疾病，这种不舒服确实存在不以他的意志而转移。

3. 与躯体疾病相鉴别

4. 与情感（抑郁）障碍相鉴别

应该是看看患者有没有抑郁症、焦虑症。躯体化症状和躯体化障碍是不同的，抑郁障碍、焦虑障碍的患者可以出现这种大量不舒服的感觉，如果非常明确的诊断为抑郁症，系统抗抑郁治疗就可以。

5. 与妄想障碍相鉴别

6. 注意躯体障碍与躯体疾病的鉴别

7. 注意是否是诈病

六、躯体形式障碍的治疗

一般需要综合干预，包括心理治疗、药物治疗和其他治疗如针灸、理疗、保健气功等。

心理治疗中常用的是认知行为治疗，让患者了解自己这种躯体形式障碍到底是怎么回事，要把情绪感受和躯体的关系讲清楚，提高患者对疾病的认识。一定要配合药物，如抗焦虑、抗抑郁剂。抗抑郁剂药物一般是要作为基础来用，抗焦虑剂如安定类药物，在必要时候也可以用。

抗抑郁剂疗效机制大致有三种解释：通过缓解焦虑起效，但一般抗焦虑药效果不显著，只有配合抗抑郁剂（如 SSRI 等）治疗效果才明显。疼痛和躯体不适只不过是抑郁症状的一部分，抑郁缓解后症状也随之消失。有研究发现，感觉 / 疼痛阈的降低与 5-HT 的水平下降有关，抗抑郁剂可阻止 5-HT 的再吸收，因而提高了感觉阈值，使躯体化症状减轻或消失。

抗抑郁剂治疗躯体形式障碍注意事项：

（ 1 ）有不少患者在症状好转后急于停药，致使症状反复。医生要反复强调本病的治疗要有一个减药和巩固过程，其时间的长短取决于病程、个性及生活环境等因素。对于躯体形式障碍群体的治疗我们强调要系统治疗，千万不要因为治疗一段时间病情好转就停药，整个治疗周期可能会比较长，服药时间以年来计算，即使症状完全好了，也不能急于停药，因为自身的神经调节还没有恢复时，往往会导致症状反复，如果这时把药量调上，这个过程就比较长，疗效的时间就会延长，因此不要停药，一定要在医生指导下系统的治疗。

（ 2 ）症状一旦有所缓解要加强心理、家庭、社会综合康复措施

我们还强调综合治疗，把患者的人文环境处理好，把患者的慢性应激给去掉，比如亲子关系问题、夫妻关系问题处理好，有利于症状的缓解。

（ 3 ）建立良好的医患关系，治疗前应讲明药物可能的副反应

在治疗之前要讲清治疗多长时间，药物可能的副反应，取得患者的依从性，有助于提高治疗。

（ 4 ）要注意个体化，宜请患者参与决策，定期评估药物疗效

要注意个体化，请患者参与决策，定期评估药物疗效，这样才能保证药物是系统的，而且是比较顺利的。

（ 5 ）长期疗效不佳或伴明显焦虑、抑郁情绪，应转精神科

在我们综合医院长期治疗，比如用抗抑郁剂治疗 3 个月左右效果不佳，明显焦虑、抑郁情绪，躯体症状也没有改善，这时建议转精神科专科治疗，评估后给出治疗方案，再继续调整。

我们还可以见到其他的症状，情绪问题导致了躯体化症状。如低烧无规律，时有时无；腹泻，说来就来，不治自愈；胃肠痉挛，严重者不用杜冷丁不能缓解，这种痉挛式的疼痛当是阵发性的，有可能跟心理因素有关；假怀孕，肚子有点鼓起来，但是经检查后没有问题；咽喉部异物感，总是觉着堵着不舒服，这与情绪有直接关系，这些都是很典型的躯体化症状。

躯体化症状是一个症状，可见于很多种情况，我们诊断躯体化症状一定是要在排除了具体疾病的基础上，确实没有可证实的和躯体化症状相关的躯体疾病。躯体化症状与心理因素、躯体因素有直接关系，有可能是急性的非常巨大的一种情绪症状，或者急性的精神刺激，也可能是各种慢性的长期的各种关系的紧张，这些心理因素不解决，躯体化症状依然存在。

七、总结

躯体形式障碍在综合医院非常普遍，表现的症状多种多样，涉及到各个系统，抗抑郁药对躯体形式障碍的疗效是肯定的，尤其与抗抑郁的疗效相关，因为这些患者往往都存在很多情绪问题，随着情绪的好转，身体不适也逐渐好转。对于抗抑郁药的选择要兼顾疗效和安全性及耐受性，以保证患者可以足疗程治疗，从而获得更稳定的疗效。