腹膜透析感染治疗(腹膜透析感染治疗指南)腹膜透析感染治疗(腹膜透析感染治疗指南)
腹膜透析（PD）是终末期肾脏病（ESRD）患者的主要肾替代治疗方式。近年来随着PD技术和管理质量的提高与发展，PD患者的生存时间和生活质量不断改善，但是腹膜炎仍然是PD 患者常见且严重的并发症。腹膜炎是PD 技术失败、导致PD 患者转至长期血液透析的主要原因。严重而持久的腹膜炎会导致腹膜结构和功能的改变，最终可能导致腹膜衰竭、甚至患者死亡。及时正确规范的诊断与治疗有助于腹膜炎的尽快治愈，患者腹膜功能的恢复。
01 PD相关腹膜炎的原因
许多原因可以引起PD 相关腹膜炎（见表1）。原因不同，致病微生物也有差别，比如金黄色葡萄球菌和绿脓杆菌引起的腹膜炎通常继发于同种微生物引起的出口感染和隧道感染；而凝固酶阴性葡萄球菌引起的腹膜炎通常与连接导管操作污染或管路污染有关。
表1 PD相关腹膜炎的病因
02 PD相关腹膜炎的诊断
腹膜炎患者通常表现为流出液混浊和腹痛。腹痛的程度具有微生物特异性（例如，凝固酶阴性腹膜炎常常腹痛较轻，而链球菌、革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌腹膜炎时腹痛较重）。指南推荐，PD 患者出现腹膜透析液(简称腹透液)混浊，即应考虑发生了腹膜炎，并按照腹膜炎来处理，直至明确或者排除腹膜炎的诊断。只要疑诊腹膜炎，就应该将PD流出液送检白细胞计数、分类、革兰涂片染色和细菌培养。
指南推荐腹膜炎的诊断应该基于至少出现下列3 项中的2 项：1）符合腹膜炎的临床特征，如腹痛和/或腹透液混浊；2）透析流出液白细胞计数＞100/μL 或＞0.1×109/L（存腹内至少2h 以上），多形核细胞＞50%；3）透析流出液细菌培养阳性。腹膜炎的临床诊断与初始治疗流程见图1。
图1 PD相关腹膜炎的临床诊断与初始治疗流程图
03 PD相关腹膜炎的初始经验治疗
1/ 经验性抗生素的选择
一旦明确了腹膜炎的诊断，推荐经验性抗生素治疗应在正确留取微生物标本后尽早开始。经验性抗生素治疗应具有PD 中心特异性，且必须覆盖革兰阳性菌和阴性菌。推荐使用第一代头孢菌素或万古霉素覆盖革兰阳性菌，使用三代头孢菌素或氨基糖苷类药物覆盖革兰阴性菌。
2/ 抗生素的给药途径与剂量
腹腔内给药是首选的抗生素用药途径，除非患者发生了全身败血症的征象。一般来说，腹腔内给药使得腹腔内药物浓度高，故优于静脉应用；而且腹腔内用药避免了静脉穿刺，使病人在经过适当培训后，可以在家中操作。腹腔内应用抗生素可以连续给药（每次更换腹膜透析液时给药）或间断给药（每天一次更换腹膜透析液时应用）。间断给药时，加有抗生素的腹膜透析液至少要存留腹内6h，以使抗生素被充分吸收进入全身循环中。治疗PD 相关性腹膜炎时腹腔内和全身应用抗生素的指南推荐剂量见表2 和表3。
表2 治疗腹膜炎时腹腔内使用抗生素的推荐剂量
表3 治疗腹膜炎全身应用抗生素的推荐剂量
04 腹膜炎的后续治疗
在初始治疗48h 内，大多数PD 相关性腹膜炎的患者临床症状将明显改善。应该每天检查PD 流出液以确定其是否清亮。如果48h 后无改善，应再做腹透液细胞计数和细菌培养。监测透析液的白细胞计数可以预测治疗反应。研究表明，第3 天流出液的白细胞计数≥1090/mm3是治疗失败的独立预测指标。
一旦知道了细菌培养和药敏的结果，应调整抗生素至适当的窄谱抗生素。透出液中证实为革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌的治疗流程见图2和图3。
图2 透析液中证实为革兰阳性球菌后的治疗流程图
图3 透析液中证实为革兰阴性杆菌或混合细菌生长的治疗流程图
对于难治性腹膜炎、复发性腹膜炎、真菌性腹膜炎，除非有临床禁忌证，否则应拔除腹膜透析导管。很多因难治性腹膜炎、复发性腹膜炎、真菌性腹膜炎而拔管的患者在感染控制后考虑回到PD治疗是可行的。由于难治性腹膜炎、复发性腹膜炎、真菌性腹膜炎而拔管后，尝试重新置管的时间应该至少在拔管后2周、腹膜炎症状完全缓解后。
