心脏起搏器治疗(心脏起搏器治疗什么疾病)

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2021年欧洲心脏病学会（ESC）年会上发布了最新版本的“ESC心脏起搏和心脏再同步化治疗指南”。距离上一版2013年指南发布已有8年之久。新版指南强调以患者为中心以及医患共同决策的重要性，新增或更新的内容贯穿于心脏起搏治疗的全程，总体说来分为3大部分：

患者术前的评估。指南用较大篇幅阐述术前的各种新型诊断工具以及测试方法。

循证医学证据指导下的心脏起搏和再同步化治疗适应证的更新。

围术期以及术后管理。包括远程随访、磁共振成像（MRI）等内容。

01
术前评估

该章节详细阐述了术前评估的内容，包括详细的病史采集和体格检查，心电监测（体外或体内植入式心电记录仪），实验室/影像学检查。对于颈动脉窦按摩、直立倾斜试验、运动试验和睡眠呼吸监测亦有明确推荐意见。必要时辅以基因检测以及电生理检查。

02
指南将起搏模式分为心内膜起搏，心外膜起搏，再同步化起搏（心内膜或心外膜）以及替代起搏方式（传导系统起搏和无导线起搏）

2.1 心脏起搏的更新主要聚焦于房颤和晕厥患者。

房颤患者，以慢快综合征为主要表现者，包括房颤合并高度/三度房室传导阻滞，为治疗心动过缓以及房颤用药，推荐心脏起搏器治疗（IB/C类）。以房颤转复相关的症状性心动过缓为主者，建议导管消融治疗（IIa类）。

40岁以上无先兆症状的反复晕厥发作的患者，出现以下情况之一者，建议双腔起搏器治疗（Ia类）：1.症状性心脏停搏>3秒或无症状停搏>6秒；2.心脏抑制型颈动脉窦综合征；3.直立倾斜试验发生心脏抑制型晕厥。

2.2 心脏再同步化治疗的更新在推荐级别上有升有降。

窦性心律，经优化药物治疗LVEF ≤35% , LBBB，QRS≥150ms的患者, 心脏再同步治疗（CRT）仍为Ia类推荐，而对于QRS130～149ms的患者，CRT治疗由IA类推荐降为IIA类。

原有心脏起搏或植入式心律转复除颤器(ICD)的患者，右室起搏比例至少≥20%，发展为症状性心衰且LVEF≤35%，升级CRT治疗由I类降为IIA类推荐。相较于2016年ESC急慢性心力衰竭诊疗指南中的IIB类推荐，则是推荐级别提升。

窦性或房颤心律，有高度房室传导阻滞和心室起搏指征，伴射血分数降低的心衰[HErEF（LVEF<40%）],无论NYHA分级， CRT治疗由IIA类升级为IA类推荐。

有房室结消融指征的心室率难以控制的房颤，伴HErEF，CRT治疗由IIA类升级为IA类推荐。LVEF介于40%～50%的患者，CRT治疗为IIA类推荐。

2.3 冠状静脉窦导线植入不成功的患者，希氏束起搏或者心外膜起搏为IIA类推荐。希氏束起搏患者须进行个体化程控随访（IC类推荐）。目前指南虽然未对左束支区域起搏做出推荐，但随着更多循证医学证据的出现，传导系统起搏将发挥越来越重要的作用。对于存在血管入路问题或者囊袋感染高风险的患者，无导线起搏为IIA类推荐。

2.4 TAVI术后高度或三度房室传导阻滞持续24～48h以上（IB），或者新发交替性束支传导阻滞（IC）建议永久起搏器植入。急性心肌梗死后或心脏外科手术后发生高度或三度房室传导阻滞，决定心脏永久起搏器治疗前至少进行为期5天的观察（IC）。

03
围术期以及术后管理

指南细化和规范化围术期的各项操作，如心脏植入型电子器械手术应在皮肤切开前1h内预防性应用抗生素（IA），术前皮肤消毒首选氯己定-酒精（IIA），血管入路首选头静脉和腋静脉（IIA），冠状静脉窦电极首选四级电极（IIA）等。

远程随访具有很好的社会经济学效益，因此对于诊室随访有困难的患者，推荐远程监测（IA）,为及时准确发现植入器械的问题，尤其对于具有一定风险的患者，也推荐远程监测（IC）。

具有磁共振（MRI）兼容心脏起搏系统的患者，按照规范化流程进行MRI检查由IIA类推荐上升至1A类推荐。而在大多起搏器和CRT植入患者，如果有MRI检查强适应证，只要无心外膜导线、旷置/损坏导线或者导线延长线/适配器，那么遵循规范化流程进行MRI检查为IIA类推荐。

除了指南中更新的知识点和背后的循证医学证据需要关注以外，本次指南的结尾部分还提出，在真实世界中，临床医生常常要面对没有充分循证医学证据和专家共识建议的情况并做出治疗决策。对此，指南特别列出在将来的临床研究中值得探索的20余个尚待解决的问题。

（来源：《国际循环》编辑部）

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