围麻醉期已植心脏起搏器患者行非心脏手术，一旦突发起搏器故障，直接威胁患者生命安全，因此，如何预防和避免突发心脏起搏器故障所带来的一系列负面影响，显得尤为重要。

本期，我们分享一例典型病例给大家：

患者，男性，68岁，80kg，糖尿病20年，高血压15年一直药物控制，具体情况不清；近两年来，自感腰部不适，伴间歇性跛行，偶有心慌、胸闷，休息可缓解；两月前不慎摔伤腰部，后自感腰部发胀、疼痛，在家卧床休息以及药物涂抹，未行特殊诊治。现患者自感腰痛、间歇性跛行加重，为求进一步诊治，来我院；门诊以“腰椎间盘突出，腰椎管狭窄症”收治入院。

起病以来，精神、食欲、睡眠尚可，偶有喘息，大小便未见明显异常，体力体重无明显变化。有青霉素、头孢过敏史，具体不详；查体：血压160/95mmHg，心率65次/分，呼吸20次/分，体温36.4℃，发育正常，营养中等，检查合作，神态清楚，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆对光反射灵敏；双肺呼吸音稍粗，无明显干湿罗音。

心电图提示：窦性心动过缓，48次/分，完全性右束支传导阻滞伴不完全性左束支传导阻滞，心肌复极异常T低平；阿托品试验阳性。

胸部X线片提示：双肺纹理增多，多处小结节钙化，其余无明显异常。

头部CT示：多发腔隙性脑梗，脑白质变性。

腹部MRI示：腰椎间盘突出，椎管内占位病变，腰椎管狭窄。

心脏冠状动脉CTA提示：冠状动脉粥样硬化改变，右冠状动脉中段至远段多发斑块，片状阴影、管腔不能评估；左前降支中段多发斑块，管腔中重度狭窄，血流通畅；左回旋支近段至中段多发斑块，管腔轻度狭窄，血流通畅。

在告知家属手术风险后，家属愿意承担风险并坚决同意手术治疗。

术前分别邀请心内科、麻醉科医师同时会诊，经商定拟行次日安装临时心脏起搏器后再行手术治疗。

患者于手术当日早晨8: 00由心内科医生经锁骨下静脉安装临时心脏起搏器后，9:30入手术室。

提前备悬浮红细胞400ml，开放静脉通道，给氧、监护心电图，起搏心率60次/分，顺利行全身麻醉诱导，插入气管导管，机控呼吸;续行右股静脉穿刺，维持生命体征稳定。

插入导尿管后，由外科医生、麻醉医师、手术室护理人员共同将患者变换俯卧位，操作谨慎小心，生命体征无明显异常。

5分钟后手术医师消毒铺巾后，准备手术。

突然，监护仪报警，提示心率45次/分，无起搏心率，立即怀疑起搏器故障。检查起搏器，线路无打折；检查脉冲发生器，工作正常，程控设置低限频率60次/分，高限频率90次/分；怀疑电极脱位，将患者再次变换为平卧位观察，依然无起搏心率。

当事麻醉医师立即向周围麻醉医师求援，维持生命体征稳定以防突发意外，同时上报科主任，并请心内科安装起搏器医师急会诊，再告知家属详情及风险所在。

心内科医生会诊后，初步怀疑变化体位时电极脱位，需重新放置心脏起搏器。于是，采取控制呼吸、维持生命体征平稳的情况下，由麻醉医生陪同，重新装置心脏起搏器。

之后返回手术室，顺利完成手术。

本例，是典型的搬动体位导致起搏器脱落的案例。因此，需变换体位的患者，一定要严密监测，做好应急预案。

关于这类患者的围麻醉期管理，我们需要做如下反思：

1.对于已植入心脏起搏器的患者行非心脏手术麻醉，术前访视务必详细了解患者的身体状况，及心脏起搏器的类型（临时、永久性及植入途径等），并需对患者家属告知相应风险；

2.术中密切观察病情变化，对患者的任何操作、体位移动务必谨慎小心，手术医师使用的一切用物、耗材或电刀电凝都必须考虑其中，以防影响起搏器工作；

3.院方应针对已植入心脏起搏器行非心脏手术的患者制定相关程序，并上报医务科备案；

4.术前麻醉医生访视患者，并向患者家属充分交代起搏器故障所带来的风险及签署书面告知说明；

5.一旦围麻醉期发生心脏起搏器故障，第一时间告知患者家属，使其享受相应的知情权和一定的心理准备，并告知我们目前的处理措施。

作为麻醉医师，建议进行如下应对措施：

1.邀请心内科专家急会诊；

2.立即汇报上级医师及科主任，共同处理、分担责任；

3.呼叫周围人员准备急救；

4.沉着冷静分析起搏器故障原因，检查导线有无接触不良、打折等常见原因；

5.一旦发生不可逆的、灾难性的后果，立即上报医务科，以保证所有当事人的人身安全；

6.最后，通过院方或合法、合理的法律程序来解决家属与医务人员之间的矛盾。