慢性心功能不全治疗(慢性心功能不全治疗原则)慢性心功能不全治疗(慢性心功能不全治疗原则)
抗慢性心功能不全药一、分类1. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制药： ACE-I（XX 普利）
AT1 拮抗药（X 沙坦）
醛固酮拮抗药（螺内酯）
2. 利尿药：噻嗪类，袢利尿药
3. b受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛
4. 正性肌力药：
强心苷类（地高辛）
儿茶酚胺类（多巴胺、多巴酚丁胺） 磷酸二酯酶抑制剂（米力农）
5. 扩血管药：
硝普钠、硝酸异山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪
6. 钙增敏药（匹莫苯）、钙通道阻滞剂
二、ACE-I
常用药物：卡托普利、依那普利等
（一）治疗 CHF 的作用机制
1. 扩血管，降低外周阻力及后负荷
2. 减少醛固酮生成，减轻钠水潴留，降低前负荷；
3. 抑制心肌及血管重构
4. 血流动力学改变：外周阻力降低，心输出量增加；
5. 降低交感神经活性
（二）临床应用
1. 对各阶段心衰均有作用；
2. 逆转心肌肥厚，降低病死率；
3. 对舒张性心衰疗效明显优于地高辛。
三、AT1 拮抗药
1. 对 ACE 途径及糜酶途径产生的 AngII 都有拮抗作用。
2. 具有 ACEI 的所有益处。
3. 不抑制激肽酶，不良反应少，无干咳及血管神经水肿。
4. 作为 ACEI 不耐受者的替代药物。
四、醛固酮拮抗药 螺内酯
醛固酮的效应：
• 保 Na+ 排 K+ →水肿→ 心脏负荷↑
• 促进纤维细胞的增殖→心肌、血管重构
螺内酯拮抗醛固酮的作用，改善上述病变，降低 CHF 发病率和死亡率。
五、利尿剂
1. 促进 Na+和水的排泄 → 心脏后负荷↓ 对 CHF 伴水肿或明显淤血者尤为适用。
2. 轻度 CHF 单独应用利尿药效果良好；中度 CHF，可口服袢利尿药或与噻嗪类和留钾利尿药合用。严重 CHF、慢性 CHF 急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者，宜连续静脉注射呋塞米。严重 CHF 伴腹水者，常与ACEI 及地高辛合用。
3. 利尿药在 CHF 的治疗中起关键作用：
（1） 迅速缓解 CHF 的症状，在数小时或几天内消除肺水肿和外周水肿；
（2） 是唯一能够最充分控制 CHF 体液潴留的药物；
（3） 合理应用利尿药是成功治疗 CHF 的关键因素之一。
六、b受体阻断药
可选用的b受体药物：美托洛尔、卡维地洛（效果显著）。
（一）作用及机制
1. 抗交感神经作用：减慢心率，抑制 RAAS，减轻心脏前后负荷，降低心肌耗氧量，抑制心肌重构；
2. 上调 受体；
3. 阻断受体，抗氧化作用；
4. 长期应用明显改善心脏功能；
5. 抗心律失常和抗心肌缺血
（二）应用
扩张型心肌病、缺血性心脏病所致的心衰
（三）注意
1. 正确选择适应症，以扩张型心肌病效果最好。
2. 长期使用，不能突然停药，急性心衰，伴有哮喘、低血压、心动过缓、Ⅱ度房室传导阻滞者禁用或慎用
3. 宜从小剂量开始应用
4. 宜与其他 CHF 治疗药合用
七、强心苷
主要从紫花洋地黄和毛花洋地黄中提得，故又称洋地黄类药物。
常用的： 地高辛(口服)、洋地黄毒苷(口服)、毒毛花苷 K（静脉）、毛花苷丙（静脉）
（一）药理作用和机制
1. 增强心肌收缩力（正性肌力作用）：
① 明显增强衰竭心脏的收缩力，心输出量增加；
② 加快心肌收缩速度，舒张期相对延长； 作用机制：
抑制心肌细胞膜上的 Na+-K+-ATP 酶使 Na+ 和 K+ 交换减少，使心肌细胞内 Ca2+增多，心肌收缩力增强。
2. 减慢心率（负性频率作用）：
对正常心率影响小；对心率加快者可显著减慢心率；
机制： 1) 输出量↑-- 交感神经↓ --心率↓；2) 反射性兴奋迷走神经。
3. 房室结传导减慢，ERP 延长，提高浦肯野纤维的自律性。
4. 对神经激素的作用
中毒量可兴奋交感神经中枢而引起快速心律失常；
兴奋脑干副交感神经中枢而引起心率减慢和房室传导减慢； 能降低血浆肾素水平，减少血管紧张素Ⅱ和醛固酮的含量。
5. 利尿作用
（1） 心功能改善后，肾血流量和滤过率增加，尿增加；
（2） 直接抑制肾小管 Na+-K+-ATP 酶，减少肾小管对 Na+的再吸收，尿增加。
6. 对血管的作用：外周阻力降低 、心排出量及组织灌流量增加、动脉压不变或略升。
（二）临床应用
1. 充血性心力衰竭
对高血压、冠心病、心瓣膜病、风心病（高度二尖瓣狭窄除外）引起的心衰疗效最好，尤其伴有心房纤 颤和心室率快的心衰效果更好；
对肺源性心脏病、严重心肌损伤、活动性心肌炎所致的心衰疗效差，容易中毒；
对扩张性心肌病、心肌肥厚、舒张性心力衰竭者不宜选用，而应用 ACE-I、β受体阻滞剂。
2. 心房纤颤和心房扑动、阵发性室上性心动过速：
目的是减慢心室率。 通过阻滞房室传导可减少心房的过多冲动传到心室而减少心室频率。
（三）不良反应
强心苷治疗范围小，个体差异大，不良反应多。
1. 心脏反应：最重最危险的反应
1) 快速型心律失常：室早是早期中毒症状，二联律、三联律，严重并发室性心动过速甚至室颤。
2) 房室传导阻滞
3) 窦性心动过缓：60 次/分以下，停药指征之一。
快速型心律失常：氯化钾、苯妥英钠、利多卡因；心动过缓、传导阻滞：阿托品
2.胃肠道反应：最常见的早期中毒症状，停药指征之一；
3. 中枢神经系统反应：眩晕，头痛，失眠，谵妄等；视觉障碍（色视障碍），早期中毒症状，停药指征之一。
