慢阻肺急性加重期如何治疗(慢阻肺急性加重期)

在中华医学会呼吸病学年会暨第二十次全国呼吸病学学术会议中，来自河北医科大学附属第二人民医院的阎锡新教授针对《慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治疗中国专家共识》（以下简称《共识》）进行了精彩的解读！这次共识有哪些要点？我们一起来看看吧！

“这是据我所知的第一个慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治疗的专家共识。”据阎锡新教授介绍，本次共识是第一个针对抗感染治疗的专家共识，慢性阻塞性肺疾病急性加重的诱因主要有病毒感染、细菌感染、非典型病原体感染、真菌感染、以及其它非感染因素或至今未明确的病因。因此，抗感染治疗对于慢性阻塞性肺疾病急性加重诊疗来说是非常重要的。

一、慢性阻塞性肺疾病急性加重诱因复杂，病原体检查不可忽视

在亚洲的某些地区，如中国香港、新加坡等地，甲型流感病毒是慢性阻塞性肺疾病急性加重的主要诱因，而在欧洲，则以鼻病毒为主。阎锡新教授表示，病毒感染可以是慢性阻塞性肺疾病急性加重的独立促发因素，同时也是促进继发细菌感染的重要诱因。 在细菌感染引发的慢性阻塞性肺疾病急性加重中，地域差异依然明显，国外最常见的病原菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌，而铜绿假单胞菌多见于疾病晚期，因此在病原学分析中，慢性阻塞性肺疾病急性加重患者要复杂很多。

这些差异提醒临床医生，在进行慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的病原体检查时应该给予足够的重视。阎锡新教授在介绍常规检测方法的同时，还提醒在座的临床医生：尽信书不如无书，在临床诊疗中 ，要注重对患者病理表现的观察，而不是照本宣科进行检查。阎锡新教授举了一个例子，他提到：“如果是脓性痰，在抗生素治疗之前应该抓紧时间做痰检查，但如果不是，痰检查的结果可能会误导你的临床用药，因此，对痰液的观察非常重要。”

二、搞清了病原体，慢性阻塞性肺疾病急性加重如何抗感染

接下来的部分就是临床医生最关心的部分，面对不同的感染类型，到底如何进行治疗呢？阎锡新教授主要从抗病毒治疗、抗细菌治疗两大模块进行了系统地阐述。 阎锡新教授提到，对于所有慢性阻塞性肺疾病急性加重的患者，可能给予一定的抗生素治疗都能带来临床获益，确实有大样本研究显示住院初始2天内使用抗菌药能够减低气管插管率、住院插管率和治疗失败率，并能够减少未来急性加重的频次。

1. 抗病毒治疗：拒绝经验，必须慎重！ 病毒感染常常被认为是慢性阻塞性肺疾病急性加重早期发病的重要诱因和之后继发细菌感染的重要诱发因素，但是《共识》 对于病毒感染的治疗却十分谨慎——并不主张对于慢性阻塞性肺疾病急性加重患者进行经验性的抗病毒（尤其是针对流感病毒之外的病毒）治疗。

《共识》提到，如果患者的慢性阻塞性肺疾病急性加重发生在流感爆发期、并且出现了流感的相应症状（高热、寒颤）、没有明显的脓性分泌物、排除鼻炎之后，或许可以考虑流感病毒感染，应在48小时内选用抗病毒药物进行治疗，但不主张轻易针对流感病毒以外（尤其是鼻病毒）进行用药。

2. 抗细菌治疗：分层治疗，及时评估！ 每个呼吸科医生都有和肺部细菌作战的经历，抗细菌感染也是《共识》关注的重点。阎锡新教授介绍，在撰写抗细菌感染治疗的部分时，编写委员会参考《2011年欧洲慢性阻塞性肺疾病诊疗指南》等国际指南，提出轻度慢性阻塞性肺疾病，尤其是症状较轻、没有脓性痰的患者，可以暂不给予抗菌药物治疗，并且密切观察其病情变化。但对中、重度慢性阻塞性肺疾病患者，应在评估不良危险因素后进行抗菌药物的选择。

在临床上，抗菌治疗的疗效评估同样重要，一般的抗菌药物首选口服途径给药，对于轻中度慢性阻塞性肺疾病急性加重患者，抗菌药物疗程一般为5-7天，而如果抗菌药治疗无效，应考虑是否合并肺炎、支气管扩张以及耐药菌感染等情况，并适当延长治疗时间（可延长至10-14天）。

阎锡新教授还提示临床工作者，抗菌治疗以经验治疗为主，初次经验治疗反应不佳，有可能是以下原因造成：

应定期进行下呼吸道微生物检查，并结合影像学和痰液性状，调整治疗方案。

对于多重耐药菌感染的抗感染治疗，近年来一直是呼吸医学讨论的热点，最新的2018年CHINET研究报告指出耐药菌来势汹汹，仅碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌的分离率，就达到了2005年的9倍，因此，针对耐药菌的抗感染治疗值得临床医生重视！

三、总结

最后，阎锡新教授对于《共识》中的主要推荐意见进行了要点总结：

1. 对于轻度慢性阻塞性肺疾病急性加重患者、无脓痰者，可以暂不给予抗菌药物治疗，但需要严密观察病情变化，出现脓痰时应实施抗感染治疗。

2. 对于单纯慢性阻塞性肺疾病患者，可选用大环内酯类、第1、2代头孢菌素进行治疗。

3. 对于复杂慢性阻塞性肺疾病无铜绿假单胞细菌感染风险者，可选用阿莫西林克拉维酸进行治疗，也可选用左氧氟沙星或莫西沙星口服或静脉治疗。

4. 对于有铜绿假单胞细菌感染风险者，如果可以口服，则选用环丙沙星和左氧氟沙星，静脉给药则可以选择抗铜绿假单胞菌的β内酰胺类或联合左氧氟沙星。

5. 对于慢性阻塞性肺疾病急性加重继发的医院获得性肺炎/导管相关性肺炎，经验性抗感染治疗策略需要依据所在医院的医院获得性肺炎/导管相关性肺炎病原谱以及药敏结果制定，并根据后续微生物资料调整目标治疗。

6. 一般抗感染疗程为5-7天，如合并肺炎、支扩以及耐药菌感染，可以适当延长至10-14天。