作者：蓝鲸晓虎

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睡眠对呼吸和气体交换产生重要影响，可能加重慢性气道疾病患者的呼吸功能障碍。阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)常与慢阻肺（COPD）共存，称为OSA-COPD重叠综合征(OVS)。OVS进一步加重睡眠相关呼吸障碍。

表1 影响COPD患者发生OSA的因素

COPD合并睡眠障碍较为常见，睡眠障碍可分为睡眠呼吸障碍(SDB)、失眠和睡眠期间感觉运动障碍。睡眠质量不佳与COPD急性加重风险增加相关，睡眠呼吸暂停和通气不足增加了COPD再次住院和死亡的风险。

COPD患者睡眠呼吸障碍的发生机制

在慢性呼吸系统疾病（如COPD）患者中，睡眠期间的生理变化足以导致气体交换紊乱，尤其是在REM睡眠期间。COPD患者REM睡眠中辅助肌肉收缩的丧失，肺过度充气可能会降低膈肌收缩的疗效，此类患者更依赖辅助肌肉收缩来维持通气。此外，通气-血流比紊乱导致低氧血症，引起夜间氧饱和度下降。

睡眠和仰卧位加重气流阻塞，可能加重COPD患者的肺过度充气和肺换气不足。过度充气会增加呼吸功，从而导致觉醒和睡眠障碍增加。此外，骨骼肌收缩减少，尤其是在REM睡眠期间，引起吸气相承受上呼吸道萎陷的能力下降导致上气道阻塞。

图1 COPD患者的REM睡眠期间通气不足

临床表现

在COPD患者中发现的与SDB相关的临床表现包括肥胖、解剖学上气道阻塞（如鼻塞）、右心室衰竭体征（如外周水肿）和血气分析异常（持续性日间低氧血症和高碳酸血症）。可作为COPD合并睡眠相关呼吸障碍评估适应证的临床特征总结如下。

表2 提示COPD患者睡眠呼吸障碍的临床表现

诊断性检查

实验室多导睡眠监测(PSG)是诊断COPD特异性SDBs全谱的金标准，如吸气/呼气气流受限导致觉醒、中枢性睡眠呼吸暂停和通气不足。

睡眠脑电图和连续经皮和/或呼气末CO2监测也是可测量和可用的手段。另一个敏锐且实用的测试是睡前和觉醒后的动脉血气。在COPD患者中经常观察到的肺过度充气可以使用呼吸速度描记器进行量化，并通过肌电图评判膈肌活动。

作为筛查方法，测定夜间脉搏血氧简单易行，可检测患者睡眠期间的一过性和/或持续性夜间低氧血症。然而，这种方法不能区分中枢性睡眠呼吸暂停(CSA)和OSA。

家庭睡眠呼吸暂停测试(HSAT)是识别OSA的有效方法，观察患者睡眠时整夜脑电图、眼动图、肌电图、心电图、脉搏、血氧饱和度(SaO2)，用热敏电阻测定鼻和口腔气流、阻抗以及胸腹式呼吸测定。在疑似OVS患者中，该方法耐受性良好。然而，在COPD患者中，HSAT的记录失败率更高，且无法保证与PSG的一致性。

在COPD患者中，HSAT的替代方法是动脉张力测定法，用户接受程度高，可根据活动描记和反映自主神经功能的信号估计睡眠质量，从而提高相关睡眠呼吸暂停的检出率。

COPD、OSA和重叠综合征之间的氧饱和度下降模式不同。

➢仅在COPD中，可能会出现持续的去饱和期，在REM最为明显。COPD患者的夜间氧饱和度下降通常发生在清醒时PaO2水平较低的患者中。当起始PaO2水平降低时，在相似程度的通气不足中将发生更大的SaO2下降。

➢在OSA中，发生发作性SaO2下降，通常在呼吸暂停间期恢复至正常水平。

➢在COPD-OSA重叠患者中，也会出现发作性氧合低下，通常是由基线SaO2低引起的。三种临床情境的典型血氧饱和曲线如下图所示：

a. COPD; b. 阻塞性睡眠呼吸暂停;

c. 重叠综合征患者睡眠期间氧饱和度下降的不同模式

（SaO2：动脉血氧饱和度；SpO2：通过脉搏血氧测定法测量的动脉血氧饱和度；PtcCO2：经皮二氧化碳；REM：快速眼动）

治疗选择

关于如何治疗CPOD-OSA重叠综合征尚无具体指南，治疗目标是缓解睡眠期间的低氧血症和高碳酸血症，改善睡眠质量。针对睡眠障碍（包括SDB、失眠和RLS）的干预可能对COPD患者的结局产生实质性影响。

无创通气在COPD急性加重中的作用已得到确认，但在慢性COPD中的效益尚不明确。OVS患者受益于持续气道正压通气(CPAP)，长期生存率具有显著优势。一项纳入600位受试者的临床试验显示，单纯COPD、OVS-CPAP治疗组较OVS未接受CPAP的患者相比，生存率有显著差异。

无OSA的COPD患者（COPD组）、COPD-OSA的患者（OVS组）和入组后接受CPAP治疗的OVS患者（OVS CPAP组）的Kaplan-Meier生存曲线 (A)3个研究组的生存百分比; (B)无COPD急性加重生存百分比。

表3 COPD患者睡眠相关症状和障碍的治疗选择汇总

PAP，气道正压通气；CPAP，持续气道正压通气；APAP，自动调节持续气道正压通气；BiPAP，双水平气道正压通气

COPD和OSA都是高发疾病，但每种疾病是否易导致另一种疾病的较高发生率尚不清楚。虽然睡眠可对COPD患者的睡眠质量和气体交换产生具有临床意义的不利影响，但许多临床医生忽略了这一方面，尽管适当的管理可能对气体交换和生活质量产生相当大的益处。

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