皮下积气如何治疗(皮下积气怎么治疗)皮下积气如何治疗(皮下积气怎么治疗)
01
病案观察记录
患者老年女性，82岁，在手术室于全麻下行经胆总管取石术，手术过程中生命体征平稳，血压稳定在110/60mmHg左右，手术进行90分钟后患者血压突升至160/95mmHg，心率较前加快。巡回护士在查看患者血压袖带时发现患者前胸部及颈部存在皮下气肿，与麻醉师沟通后考虑为气腹压力设置水平较高（14mmHg），抽血气分析检验PaCO2:43mmHg（正常值35-45mmHg），麻醉师与手术医师沟通后考虑暂不需停止气腹，在不影响手术进程前提下将气腹压力值下调为10mmHg，并持续观察患者生命体征及皮下气肿面积有无继续增大。
20分钟后手术结束，观察患者的皮下气肿面积较前稍有增大，手术医师由上而下挤压穿刺部位周围，并使用吸引器将腹腔内气体吸引出。待患者意识转清，麻醉师拔除患者经口气管插管，观察患者可进行自主呼吸，生命体征平稳。巡回护士及麻醉师将患者转运至恢复室行持续心电监护，并与病房做好交接，告知继续观察；向患者家属解释此情况并告知无较重影响，不需特殊处理，患者家属表示理解。
02
病案总结分析
腹腔镜外科手术相对传统手术具有创伤小，出血少，恢复快，腹腔镜的运行需要以气体作为透视介质，在手术时需保持一定的空腔，通过气腹机建立气腹是达到这一目的获得充分显露和手术操作空间的方法。
临床常用的全自动气腹机可显示气体注入腹腔的速度，容积，实时压力，在压力过高时报警，在气腹压力低于预设压力时自动充气以维持压力。注入的气体为CO2，为惰性气体，不能燃烧。
皮下气肿是腹腔镜手术常见的并发症之一，主要因素有体重和皮下脂肪厚度，气腹流量和压力，手术时间，穿刺器重复穿刺等。
1、体重和皮下脂肪厚度：若皮下脂肪组织匮乏，脂肪组织对CO2气体的阻挡作用弱，气体更容易沿皮下迅速扩散从而形成皮下气肿。
2、气腹流量和压力：高气腹压使得腹壁与腹内脏器分离充分，术野宽阔，手术方便，但同时高气腹压使CO2在短时间内迅速弥散，皮下吸收较快，皮下气肿发生率增加。
3、手术时间：长时间的手术过程中，持续的CO2气腹状态是导致皮下气肿发生的重要因素。
4、穿刺器重复穿刺：在手术过程中，会出现穿刺器脱出等需重新穿刺的情况；穿刺器重复穿刺时可能会出现多个腹膜穿刺孔，套管潜行分离腹膜下，腹膜基层，皮下组织，从而引起人工腔隙，CO2从腹膜穿刺孔逸出引起皮下气肿。一旦出现皮下气肿，皮下组织大量CO2气体吸收，会造成CO2物理溶解增多，产生高碳酸血症。加之灌注CO2气体后腹腔压力升高，膈肌上移导致患者潮气量减少，导致CO2潴留更多；高碳酸血症可使血浆中儿茶酚胺含量上升，引起交感神经兴奋，出现心率加快，血压升高此类症状。
此案例中患者为老年女性，术前手术医师并未对患者客观情况做充分评估，选择运行的常规气腹压力相对较高（对此患者来说）。
在手术过程中因患者皮下脂肪组织匮乏，皮肤松弛，脂肪组织对CO2气体的阻挡作用弱，在较长手术时间和各种导致高气腹压出现的情况下，CO2气体沿皮下扩散从而形成皮下气肿；巡回护士在观察到患者生命体征出现较大波动后及时与麻醉师沟通并检查发现皮下气肿后，及时与麻醉师及手术医师沟通下调气腹压水平，并保持对特殊症状的观察。
至手术结束，患者所出现的皮下气肿情况并未影响患者正常呼吸，且不需皮下穿刺排气等操作，在后续的观察中生命体征稳定，未出现更加严重的症状。
03
经验分享
1.手术室护士应在手术前对患者进行评估，根据其客观情况和预估手术全程时间提醒医师调整预设气腹压。在手术过程中，一旦出现穿刺器重复穿刺等特殊情况，要提醒麻醉师及手术医师皮下气肿出现的可能性，并加强对相应症状如心率加快，血压升高等情况的观察，以便及时发现并处理。
2.术中患者一旦出现皮下气肿，根据情况严重程度做不同处理：若病情危重，生命体征不稳定，高碳酸血症致呼吸道阻力升高，立即停止气腹CO2注入，撤离腹腔镜内的管道及器械。用手从头，面，颈胸部朝手术切口和穿刺点方向挤压排气，协助术者用粗针头在皮下气肿明显处多点穿刺排气，避免CO2继续吸收和皮下气肿面积扩大，巡回护士配合麻醉医师进行抢救，器械护士做好转开腹手术的准备。
若为轻度皮下气肿，不需特殊处理，需密切观察，手术结束后由上而下挤压穿刺部位，吸引出残留气体，与病房护士做好交接，行床边持续心电监护。
3.器械护士在手术过程中，可随时观察到气腹实时压力（气腹机显示），在出现气腹压较高的时候，可经手术医师同意通过穿刺器进行适当排气，或提醒医师使用腔内吸引器进行吸引，来降低腹内压以避免出现并发症。
查文献得知，因手术部位和穿刺孔位置不同，皮下气肿形成部位也有所区别：
腹腔镜下甲状腺切除术以前胸，颈部，颜面，上肢部位为主；
胆总管取石术以颈胸部为主，波及上肢；
直肠癌根治和子宫次全切术以腹部脐周为主；
后腹腔镜手术以腰腹部为主，均可波及下肢，阴囊等部位；
巡回护士在行相应手术时加强对手术所对应的可能出现的皮下气肿部位的识别可提前识别，避免出现更严重的情况。
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