气道正压通气治疗(气道正压通气治疗费用)气道正压通气治疗(气道正压通气治疗费用)
文章来源： 中华结核和呼吸杂志2020,43(9):733-736
DOI：10.3760/cma.j.cn112147-20200608-00689
作者：李琦 刘双林 刘刚
单位：陆军军医大学第二附属医院呼吸与危重症医学中心
摘要
2019年末以来，新型冠状病毒肺炎（COVID-19）逐渐在全球大规模流行，其重症患者的基本临床特征表现为急性低氧性呼吸衰竭或ARDS，因此如何选择呼吸支持技术成为临床热点之一。无创正压通气（NPPV）和经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）已先后在临床推广多年，在COVID-19疫情期间救治重症患者呼吸衰竭等方面发挥了重要作用。但是，基于患者病情、设备资源、医护团队和感控等因素不同，怎样优化技术选择、提高疗效、减少并发症风险尚存在不同意见。本文拟就COVID-19重症患者NPPV和HFNC合理应用分享经验。
经鼻高流量湿化氧疗（high-flow nasal cannula oxygen therapy, HFNC）是经由鼻塞持续为患者输送可调控并相对恒定吸氧浓度（21%~100%）、温度（31~37 ℃）和湿度的高流量（8~80 L/min）吸入气体的治疗方式，其呼吸生理机制包括呼气末正压（PEEP）、生理死腔冲刷、维持黏液纤毛清除系统功能、降低患者上气道阻力和呼吸功等，使用时无需建立人工气道，佩戴更舒适，定位于传统常规氧疗（ordinary oxygen cure）和传统机械通气（mechanical ventilation，MV）之间的新型的呼吸支持治疗方式，近年来临床上正在逐步推广。无创正压通气（non-invasive positive pressure ventilation，NPPV）是无需建立人工气道（不需要侵入性或有创性的气管插管或气管切开）即可通过鼻罩、口鼻罩、全面罩或头罩等方式将患者与呼吸机相连接进行正压辅助通气的呼吸支持方式，包括双水平正压通气（BiPAP）和持续气道正压通气（CPAP）等通气模式，在临床上已经广泛运用。尽管HFNC和NPPV在治疗原理上有诸多相似点，如无创不依赖人工气道，均可实现流量可控，氧浓度可调，以及充分加温加湿，维持一定水平的PEEP，有助于气道开放，减少死腔，改善肺泡通气，并允许部分漏气。但两者在患者对象选择、模式选择、压力支持强度、气压伤等并发症风险、患者舒适性依从性、运行管理难度、设备资源和维护成本等方面存在较大差异。针对NPPV、HFNC的合理应用，国内外均发表了相关指南和专家共识。然而，在临床应用层面，如何把握适应证，合理用好两种技术手段，确保疗效，减少并发症和意外风险，序贯或者交替运用，并针对患者个体化特征，恰当转换或按需升级插管有创通气，临床有所争议。本文结合新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情期间，作者在武汉金银潭医院和火神山医院救治重型和危重型的呼吸衰竭重症患者的经验，就HFNC和NPPV相关共识和争议展开讨论，供临床参考借鉴。
一、COVID-19重症患者的临床特征与氧疗技术选择
COVID-19是由SARS-CoV-2感染导致的肺炎，国内指南分为轻型、普通型、重型和危重型。指南定义中的重型和危重型被纳入临床重症患者管理[1]；同时，专家共识也把普通型中具备高危因素（外周淋巴细胞进行性降低、外周血炎症因子IL-6/CRP等进行性升高、乳酸进行性升高和肺部病变迅速进展）的患者纳入重症管理范畴[2]。急性低氧性呼吸衰竭是COVID-19重症患者的基本临床特征。研究发现，19%的COVID-19患者存在低氧性呼吸衰竭，14%的患者进展为重症而需要氧疗，5%的患者需要入住ICU行机械通气[3]；4%~13%的COVID-19患者接受了NPPV，而2.3%~12%的患者需要进行有创机械通气[4]。有效纠正低氧血症和适度通气就是重症患者呼吸治疗的首要目标。对COVID-19重症患者优先采取何种呼吸支持方式，目前尚缺乏直接的研究证据。
美国重症医学会（SCCM）和欧洲危重病医学会（ESICM）联合制定的指南陈述[4]，氧疗与否取决于患者氧合状态，当SpO2<92%才主张氧疗（弱推荐，低质量证据），而SpO2<90%才推荐氧疗（强推荐，中等质量证据），且氧疗目标是SpO2<96%（强推荐,中等质量证据）；为达到氧疗目标，指南仍基于既往对急性低氧性呼吸衰竭研究结果做出建议和推荐；在没有氧气资源和成本因素限制的条件下，充分的氧疗十分重要；优先选择HFNC替代传统常规吸氧；即便是在NPPV与HFNC之间选择，尽管不同的证据显示HFNC或可降低病死率，或可减少插管风险，指南也基于患者的舒适性和感控风险角度考虑，建议优先选择HFNC；NPPV相比HFNC和有创机械通气（IMV）而言，其优势尚缺乏直接证据支持，其不利的一面显示，过度依赖NPPV可能增加自主呼吸代偿背景下由跨肺压增加而导致的气压伤风险增高和紧急插管事件增多所导致的感控风险增高。国内专家共识推荐以重症患者的氧合指数（PaO2/FiO2，OI）选择不同的呼吸支持手段[2]。氧合指数在200~300 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）时，首选HFNC，初始参数设置为流量40~50 L/min，FiO2为100%；氧合指数在150~200 mmHg时，首选NPPV，初始参数设置IPAP为8~10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），EPAP为5~8 cmH2O，FiO2为100%；氧合指数在≤150 mmHg时，尽早实施IMV。HFNC过程中，如果氧合恶化，氧合指数<200 mmHg或SaO2<93%，伴或不伴呼吸频率>30次/min，则HFNC失败可能性大，需要转换为NPPV；NPPV临床观察时间窗为2 h，根据患者呼吸状态、潮气量（Vt）和SaO2动态调整参数，如果Vt≤9 ml/kg，呼吸频率≤30次/min，氧合指数稳定或好转，则继续NPPV；如果Vt为9~12 ml/kg，氧合指数稳定，可以继续NPPV，需要密切观察6 h;如果Vt>12 ml/kg，或氧合指数进一步恶化，则应终止NPPV，改为气管插管行IMV。HFNC或NPPV过程中患者病情加重，伴有意识障碍、严重心律失常、休克（或静脉去甲肾上腺素用量>0.1 μg·kg-1·min-1）、急性呼吸性酸中毒（pH<7.25）或气道引流障碍之一者，也需要气管插管行IMV。疫情期间，各医疗机构在COVID-19重症患者呼吸支持技术运用上多采取了常规氧疗-HFNC-NPPV-IMV序贯治疗策略。根据我们在武汉金银潭医院和火神山医院的实践经验，HFNC可以在氧合达标的同时，获得患者更好的依从性和更容易的病区管理，同时减少可能的气溶胶途径的医护人员职业暴露风险。如果没有HFNC支持条件，且无需紧急气管插管情况下，NPPV仍然是恰当的选择。当然，在HFNC和NPPV患者的管理上，都需要把握治疗带来的相关风险，在失代偿趋势或病情恶化时需要及时转换为气管插管有创通气，从而降低治疗失败率和减少紧急插管所增加的感控风险，过快的呼吸频率和过高的分钟通气量
文章来源： 中华结核和呼吸杂志2020,43(9):733-736
DOI：10.3760/cma.j.cn112147-20200608-00689
作者：李琦 刘双林 刘刚
单位：陆军军医大学第二附属医院呼吸与危重症医学中心
摘要
经鼻高流量湿化氧疗（high-flow nasal cannula oxygen therapy, HFNC）是经由鼻塞持续为患者输送可调控并相对恒定吸氧浓度（21%~100%）、温度（31~37 ℃）和湿度的高流量（8~80 L/min）吸入气体的治疗方式，其呼吸生理机制包括呼气末正压（PEEP）、生理死腔冲刷、维持黏液纤毛清除系统功能、降低患者上气道阻力和呼吸功等，使用时无需建立人工气道，佩戴更舒适，定位于传统常规氧疗（ordinary oxygen cure）和传统机械通气（mechanical ventilation，MV）之间的新型的呼吸支持治疗方式，近年来临床上正在逐步推广。无创正压通气（non-invasive positive pressure ventilation，NPPV）是无需建立人工气道（不需要侵入性或有创性的气管插管或气管切开）即可通过鼻罩、口鼻罩、全面罩或头罩等方式将患者与呼吸机相连接进行正压辅助通气的呼吸支持方式，包括双水平正压通气（BiPAP）和持续气道正压通气（CPAP）等通气模式，在临床上已经广泛运用。尽管HFNC和NPPV在治疗原理上有诸多相似点，如无创不依赖人工气道，均可实现流量可控，氧浓度可调，以及充分加温加湿，维持一定水平的PEEP，有助于气道开放，减少死腔，改善肺泡通气，并允许部分漏气。但两者在患者对象选择、模式选择、压力支持强度、气压伤等并发症风险、患者舒适性依从性、运行管理难度、设备资源和维护成本等方面存在较大差异。针对NPPV、HFNC的合理应用，国内外均发表了相关指南和专家共识。然而，在临床应用层面，如何把握适应证，合理用好两种技术手段，确保疗效，减少并发症和意外风险，序贯或者交替运用，并针对患者个体化特征，恰当转换或按需升级插管有创通气，临床有所争议。本文结合新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情期间，作者在武汉金银潭医院和火神山医院救治重型和危重型的呼吸衰竭重症患者的经验，就HFNC和NPPV相关共识和争议展开讨论，供临床参考借鉴。
一、COVID-19重症患者的临床特征与氧疗技术选择
COVID-19是由SARS-CoV-2感染导致的肺炎，国内指南分为轻型、普通型、重型和危重型。指南定义中的重型和危重型被纳入临床重症患者管理[1]；同时，专家共识也把普通型中具备高危因素（外周淋巴细胞进行性降低、外周血炎症因子IL-6/CRP等进行性升高、乳酸进行性升高和肺部病变迅速进展）的患者纳入重症管理范畴[2]。急性低氧性呼吸衰竭是COVID-19重症患者的基本临床特征。研究发现，19%的COVID-19患者存在低氧性呼吸衰竭，14%的患者进展为重症而需要氧疗，5%的患者需要入住ICU行机械通气[3]；4%~13%的COVID-19患者接受了NPPV，而2.3%~12%的患者需要进行有创机械通气[4]。有效纠正低氧血症和适度通气就是重症患者呼吸治疗的首要目标。对COVID-19重症患者优先采取何种呼吸支持方式，目前尚缺乏直接的研究证据。
美国重症医学会（SCCM）和欧洲危重病医学会（ESICM）联合制定的指南陈述[4]，氧疗与否取决于患者氧合状态，当SpO2<92%才主张氧疗（弱推荐，低质量证据），而SpO2<90%才推荐氧疗（强推荐，中等质量证据），且氧疗目标是SpO2<96%（强推荐,中等质量证据）；为达到氧疗目标，指南仍基于既往对急性低氧性呼吸衰竭研究结果做出建议和推荐；在没有氧气资源和成本因素限制的条件下，充分的氧疗十分重要；优先选择HFNC替代传统常规吸氧；即便是在NPPV与HFNC之间选择，尽管不同的证据显示HFNC或可降低病死率，或可减少插管风险，指南也基于患者的舒适性和感控风险角度考虑，建议优先选择HFNC；NPPV相比HFNC和有创机械通气（IMV）而言，其优势尚缺乏直接证据支持，其不利的一面显示，过度依赖NPPV可能增加自主呼吸代偿背景下由跨肺压增加而导致的气压伤风险增高和紧急插管事件增多所导致的感控风险增高。国内专家共识推荐以重症患者的氧合指数（PaO2/FiO2，OI）选择不同的呼吸支持手段[2]。氧合指数在200~300 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）时，首选HFNC，初始参数设置为流量40~50 L/min，FiO2为100%；氧合指数在150~200 mmHg时，首选NPPV，初始参数设置IPAP为8~10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），EPAP为5~8 cmH2O，FiO2为100%；氧合指数在≤150 mmHg时，尽早实施IMV。HFNC过程中，如果氧合恶化，氧合指数<200 mmHg或SaO2<93%，伴或不伴呼吸频率>30次/min，则HFNC失败可能性大，需要转换为NPPV；NPPV临床观察时间窗为2 h，根据患者呼吸状态、潮气量（Vt）和SaO2动态调整参数，如果Vt≤9 ml/kg，呼吸频率≤30次/min，氧合指数稳定或好转，则继续NPPV；如果Vt为9~12 ml/kg，氧合指数稳定，可以继续NPPV，需要密切观察6 h;如果Vt>12 ml/kg，或氧合指数进一步恶化，则应终止NPPV，改为气管插管行IMV。HFNC或NPPV过程中患者病情加重，伴有意识障碍、严重心律失常、休克（或静脉去甲肾上腺素用量>0.1 μg·kg-1·min-1）、急性呼吸性酸中毒（pH<7.25）或气道引流障碍之一者，也需要气管插管行IMV。疫情期间，各医疗机构在COVID-19重症患者呼吸支持技术运用上多采取了常规氧疗-HFNC-NPPV-IMV序贯治疗策略。根据我们在武汉金银潭医院和火神山医院的实践经验，HFNC可以在氧合达标的同时，获得患者更好的依从性和更容易的病区管理，同时减少可能的气溶胶途径的医护人员职业暴露风险。如果没有HFNC支持条件，且无需紧急气管插管情况下，NPPV仍然是恰当的选择。当然，在HFNC和NPPV患者的管理上，都需要把握治疗带来的相关风险，在失代偿趋势或病情恶化时需要及时转换为气管插管有创通气，从而降低治疗失败率和减少紧急插管所增加的感控风险，过快的呼吸频率和过高的分钟通气量
