左室收缩末内径22mm正常吗(左室收缩末内径26 mm正常吗)
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空军军医大学唐都医院 李妍
病例简介
三窦式,R-N间团状钙化融合,考虑功能性二叶瓣,左冠窦、无冠窦瓣叶边缘少量零星钙化,瓣叶增厚。
双侧冠状动脉开口高度可,切线位测量左窦瓣叶长度大于左冠开口到瓣叶根部距离
瓦氏窦内径可,窦管交界、升主动脉内径适中
左室收缩期内径偏小(25.7×26.4 mm)
非横位心,主动脉弓部宽度及角度可
图1-1. 三叶式瓣,瓣叶增厚,可见钙化融合,非横位心
图1-2. 三窦式,瓣叶增厚,R-N团块状钙化融合
图2. 瓣环平均径22.2 mm,瓦氏窦、STJ、升主内径略小,非横位心
图3. 冠脉开口高度可,切线角度测量,左窦瓣叶长于LCA开口到瓣叶根部距离
图4. 连续时相观察左窦瓣叶动度灵活,收缩期瓣叶接近左冠开口高度;3D打印模型22 mm球囊扩张测试,左窦冗余空间小
图5. 钙化主要分布于R-N之间,HU850 343 mm3
图6. 弓部宽度角度可,双侧股髂动脉内径及走行可
病例特点
功能性二叶瓣,左冠瓣叶长度长于窦底至左管开口距离,CT测量及3D模型体外球扩测试提示左冠阻挡风险高。
R-N之间团块状钙化融合,瓣叶增厚,团块钙化挤压支架,存在瓣周漏及瓣膜移位风险。
收缩期左室偏小,有循环崩溃风险。
手术策略
手术过程
图7. 猪尾导管置于无冠窦底进行造影,可见瓣叶增厚明显,心室侧可见主动脉瓣中度返流。
图8. 20 mm球囊预扩,扩张充分,瓣叶向LCA开口偏移,冠脉显影稍有延迟,LCA灌注缝隙狭小
图9. 预置LCA保护,AV23瓣膜在瓣环下精准定位稳定释放,瓣膜工作位造影考虑瓣叶推挤LCA阻挡临界状态,释放“烟囱支架”
图10. 瓣膜稳定脱钩、LCA在烟囱支架保护下灌注良好
图11. 左髂动脉“翻山“,造影+覆膜支架预备伴随保护下顺利退鞘,造影观察无血管损伤
图12. TEE影像,烟囱支架显影清晰,支架内血流通畅
图13. 植入后血流动力学有效改善
病例讨论
该病例是唐都医院TAVR团队开展手术以来比较具有挑战的一例。术前评估存在三大手术挑战,即冠状动脉风险、R-N交界团块钙化且瓣叶增厚锚定稳定性存在挑战、心室过小循环崩溃风险。这种高风险TAVR考验的是团队默契合作与多样化预案制定,以及术中面对复杂多变的病情灵活应变的能力。“宜未雨而绸缪,勿临渴而掘井”,一台手术的成败往往在术前预案制定时就已决定大半,TAVR手术尤其需要充分的规划。
首先“不打无把握之仗”,针对三种风险,我们分别采用了主动脉根部3D打印预估冠状动脉风险、烟囱支架预先置入预防术中冠状动脉闭塞;对锚定困难病例选用可回收主动脉瓣系统;针对患者心室收缩期内径较小可能循环崩溃,预备体外循环支持,术前术中关注容量。
一台成功的TAVR手术,除要关注瓣膜锚定区域,还要关注冠状动脉风险,心室大小、流出道内径、传导阻滞风险和外周血管条件,要求团队医生具备冠状动脉、结构、电生理和外周血管处理经验。除此之外还要关注患者卒中风险、肝肾功能等方面。因此,对介入医生的素质要求是全方位的。
专家简介
李妍,空军军医大学唐都医院,教授、主任医师、心血管内科主任,博士生导师。担任美国心脏学会专家委员(FACC),美国心血管造影及介入学会专家委员(FSCAI)全军心血管分会常委,国家卫健委介入培训导师,中国医师协会心血管分会委员。
专业特长为老年瓣膜病不开胸介入治疗(TAVR);心房颤动左心耳封堵治疗;复杂危重冠心病介入治疗。擅长IVUS/OCT/FFR等影像学及3D打印辅助精准评估手段,实现精准优化治疗。
主持国家自然科学基金面上课题5项、军队及省级课题7项,“十三五“国家支撑计划子课题1项。
主编参编著作11部,临床顾问1部。获空军高层次科技人才资助。发表SCI 及核心期刊论文90余篇,最高影响因子23.063。
荣获中华医学会医学科学技术奖、军队医疗成果等奖项。荣立个人三等功1次,获得中华医学会青年菁英奖,陕西省青年科技奖及陕西省三八红旗手称号。
(来源:《国际循环》编辑部)
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