胆总管内径1毫米是什么原因(胆总管内径1.1CM严重吗)

——肖伟 梁宝松/文 河南省人民医院消化内科

阅读提示：还好，是偏早期癌症！

那是1个多月前，一位61岁的男患者，因为上腹痛来我院就诊，入院后按照梁老师平时教我们的腹痛问诊九条，详细询问了患者腹部不适的原因、诱因、部位、性质、程度、持续时间及发作时间、发作方式、有无放射、缓解方式及伴随症状。

该患者为慢性病程，病史1年余，腹痛没有明显诱因，为上腹痛，性质无法描述，可忍受，呈阵发性，每次持续半小时至1小时，无他处放射痛，伴腹胀，当地医院按“胃炎”治疗效果欠佳，遂来我院进一步检查。按照腹部疼痛的逻辑思维九条，我们优先考虑肝胆方面的疾病。

入院后安排常规血检及腹部超声检查，发现患者肝功能异常、超声提示胆管病变、胆道扩张。按照肝损伤诊断思路：1、病毒性肝炎；2、药物性肝炎；3、酒精性／非酒精性脂肪肝；4、自身免疫性肝病；5、先天性代谢性疾病，如铜代谢／铁代谢异常；6、寄生虫疾病；7、血管源性疾病；8、肝脏肿瘤；9、原因不明。该患者入院查传染病、铜蓝蛋白、自免肝抗体、血脂正常，近3月内未服用中草药或保健品等损伤肝脏药物，但肿瘤标记物CA199偏高，这也许是肝总管和胰腺的肿瘤引起梗阻导致的肝功异常。随后我们安排了腹部平扫＋增强CT，提示胆总管局部管壁增厚并以上胆管扩张，那是否可以怀疑患者胆管占位呢？这时候的患者，除了GGT和碱性磷酸酶升高外，并没有胆红素升高，这GGT升高和碱性磷酸酶升高，不好完全用胆管梗阻解释，也许是其他因素在作怪？

要说这胆管癌的诊断，因为胆总管深在，解剖毗邻复杂，真的是非常困难！主要依赖于影像学检查，并且该患者CA199并不是成倍升高，影像学表现并不典型。梁主任分析：患者肝内胆管局限增宽，应该考虑下端有梗阻，下端梗阻，常见的原因有结石、肿瘤、炎症狭窄等。目前根据病史，无法确认胆管扩张原因，建议追加IgG4抽血检查，并借助我们科的超声内镜进一步贴近病变观察。超声内镜就是在普通内镜的头端加上超声发射装置，经口／食管，到达胃和十二指肠，贴着胃壁或肠壁，对胰腺和胆总管等一些普通彩超或CT不易发现问题的盲区，做进一步检查，还能在超声内镜引导下对纵隔、胰腺、腹腔淋巴结等组织进行细针穿刺活检，因为距离病灶近，缩短了穿刺的距离，相对于经皮超声或者CT引导穿刺，增加了穿刺的成功率，这也就相当于给我们医生增加了一双“透视眼”！

经过与患者及其家属充分沟通并完善术前准备后由我们医院消化科邝胜利博士亲自操作，顺利进入胃和十二指肠注水后发射超声波检查，结果未发现胆管扩张及胆管结石／占位。

因为患者经保肝等对症治疗后肝功能恢复正常，症状也有所缓解，要求出院。出院前，梁主任特意交代这个患者，他的胆管扩张原因并不算是完全查清了，回家之后需要观察尿色有没有发黄，皮肤眼睛有没有发黄，如果没有任何异常，也必须在3月的时候返院复诊。

不幸的是患者出院刚满1个月，就因为皮肤巩膜黄染再次入院，抽血发现胆红素、CA199较前明显升高，按照黄疸的诊断思路，患者直接胆红素升高为主，伴有GGT和碱性磷酸酶升高，属于梗阻性黄疸！结合上次住院检查结果，怀疑十二指肠壶腹部占位可能性大，为此我们专门预约了超声科专家马桂英主任再次给患者做了一次肝胆胰脾超声，这次发现胆管末端占位。虽说1月前诸如CT、MRI等相关检查均已完善，可是并未找到发病原因，这次我们与患者家属充分沟通，给患者重复安排MRCP及腹部增强CT检查。结果出来之后，经过和患者家属充分沟通，我们及时邀请了请肝胆外科王亚东主任会诊，患者及家属最终选择外科手术探查。

转至肝胆外科后术中探查见：腹腔中少量淡黄色腹水，肝脏呈重度淤胆样改变；胆囊约12cm*6cm*4cm大小，壁厚充血水肿；肝外胆管扩张，直径约2cm，游离十二指肠侧腹膜，在胆管中下段一直径约2cm之质硬肿块，腔内生长，肝门部等处未发现明显肿大淋巴结；胰腺质地柔软；脾脏未见异常；盆腹腔脏器表面及肠系膜、大网膜未发现癌转移结节。遂行根治性胰十二指肠切除+胆囊切除术。术后病理证实胆管腺癌。幸运的人是，这个患者的胆总管癌仍然算是偏早的期别。

通过这个病历，大家有什么体会？医学，最大的困惑之一，就是很多疾病，在没有充分发展的时候，我们很难拿到足够的证据做出诊断，但是，作为一个医者，善用逻辑思维，抓住异常点不放松，针对发现异的常点，在现有条件无法明确诊断的情况下，搁置异常表现，嘱咐患者定期复查，也许能够尽可能减少我们在医疗行为中的误判和漏判！（本号总顾问梁宝松教授，1984年毕业于河南医科大学本科，河南省人民医院消化内科主任医师、教授）

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