右侧椎动脉内径2.4是否正常(左侧椎动脉内径2.5正常吗)右侧椎动脉内径2.4是否正常(左侧椎动脉内径2.5正常吗)
今天继续讲一篇老文献，这是一篇比我还老的文献啊，来自英国曼彻斯特的Iain M. S.Wilkinson教授1972年在Archives ofNeurology发表了一篇研究【IM, W. (1972). The Vertebral ArteryExtracranial and Intracranial Structure. Archives of Neurology, 27, 392–396】，目的是了解椎动脉的组织结构，他们选取10具非血管或神经因素死亡者的尸体进行研究，共计20支椎动脉。对这些动脉进行取材，每支动脉取4个部位，我帮他们配了个图
我们依次看一下这几个层面
· 椎动脉开口上方2-3cm的横断面（这个图我标记了一下，估计很多医生都把组织学忘了吧），显示明显的外膜层由胶原纤维组成，外弹力层较厚，中膜层由广泛的肌肉层组成，其中有许多弹性原纤维，内弹力层也很明显但有不同程度的退行性变。横突孔层面与此类似。
· 进入硬膜前后的位置是变化较大的。这是进入硬膜前1cm处，与颅外段结构基本相同。
· 在进入硬膜后1cm处，跟之前的对比一下，可以看到，中膜和外膜明显变薄，缺乏外弹力层，中膜内缺乏弹性组织。
· 椎动脉颅内段末端，这一段动脉壁很薄，外膜或中膜内几乎或完全没有弹性组织，而凸显的内弹力层更加明显了。
从上述几个层面可见，椎动脉颅外段和颅内段的动脉壁在组织结构上是存在较大差异的，简单整理一下
可见，椎动脉的组织结构变化主要发生在穿过硬膜的前后，也就是我们常说的V3段，主要的变化包括如下：
外膜和中膜弹性组织数量的变化：在椎动脉硬膜外的最后1cm处，中膜内弹性纤维的数量和外弹力层的密度突然大幅度减少，在穿硬膜处的近端平均3.5mm处；在其远端，外膜和中膜的弹性组织数量持续减少，直到硬膜内几毫米处，中膜内没有或只有偶尔的弹性纤维，而且外弹力层完全消失，在穿硬膜处的远端平均6mm处。中膜和外膜的厚度变化：围绕穿硬膜处的三个点进行比较，包括近端1cm、穿硬膜点、远端1cm，发现中膜层厚度在穿硬膜前的最后1cm显著减少，并延续轻微减少，直到硬膜内1cm处；外膜厚度也有类似的变化，其厚度在中膜一半左右。简单画个图，可能有利于理解
这篇文献其实就讲了这些简单的内容，是我以前仔细读过的，但为什么今天又提及该文献呢？今天在一个基底动脉支架后，与进修医生聊起这些问题时，基本没有一个正确的回答，就当是给大家补个课吧。
类似的还看过一个印度解剖学生写的文章【Bhadkaria V,Chawre HK, Joshi SS, et al. Histological variations in various segments ofvertebral artery. J Evolution Med Dent Sci 2016;5(2): 120-126,DOI:10.14260/jemds/2016/30】，你没看错，是大学学生写的，他们在2016年选取了一些50-70岁中高龄人群的尸体进行了解剖研究，发表在印度本土的英文期刊，也不是什么SCI，但提供了一些有意思的数据。简单总结一下印度人群的数据：
椎动脉的直径存在较大的变化，左侧椎动脉从V1段平均直径4.69mm，到V4段2.87mm，平均3.75mm；右侧整体较左侧细，平均2.87mm。椎动脉颅外段与PICA附近区域，有较多的内弹力层中断或缺如。中膜层变化较多，V3段弹性纤维非常丰富，可能与转颈的需求有关，V4段中膜的平滑肌纤维很丰富，但在PICA后中膜厚度明显降低。这些关于动脉组织学的研究大部分都发表在70年代之前，作为国外的医生，他们可能对这些知识有一个延续性的了解，但因为我们直至90年代后才开始大量接触国外文献，所以对这部分知识可能是存在断层的，甚至在教科书中也对此语焉不详，因为组织学的教材不会太关注这样细微的部位，而神经科教材基本没有血管自身的任何内容。
我们现在的医生，尤其是关注缺血性脑血管病的医生，多在关注大型临床试验，或是指南的细微变化，不断解读，不断解释，这很重要，但临床工作不但需要极目远眺，还需要见微知著，我们见到的每一个病人并不是试验样本中的一个数字，而是活生生、各具特点的人，作为医生，一定要知道很多基础的东西，否则很容易成为数字的奴隶，在拥有充足理论的同时，却无法复制别人的良好结果。我看了一下1972年这篇老文献的直接引用情况，我们中国医生真的是关注很少啊，仅有2篇文献曾经引用，反观同为东亚地区的日本和韩国，分别是15篇和7篇，而且大部分都是神经内科医生，这也从侧面反映出医生思考和研究的深度。
那么这些内容是不是根本不重要呢？其实不然，首先，从这个结构特点，我们知道椎动脉颅外段结构基本是相同的，但为什么开口部位存在较多动脉硬化性狭窄，而不是横突孔段呢？这就提示我们要从开口部位的血流动力学因素去探寻其发病机制；第二，椎动脉夹层还是比较多见的疾病，为什么颅外段会出现真假腔的形态，而颅内段很少呢？因为颅外段三层结构都比较坚实，尤其是外弹力层较厚，所以在创伤等发生后，血管形态不会改变，而是多出一个血流的腔道，而颅内段几乎没有外弹力层，所以在创伤或血压长期剪切力的作用下，一旦发生夹层，会出现动脉瘤样突出；第三，椎动脉颅外段狭窄如果进行介入治疗，单纯球囊扩张可行吗？这样厚实的中膜层，弹性回缩几乎是必然的，预示着单纯球囊扩张成形也许没有很好的结果，但在颅内段，尤其是PICA以远，中膜层非常薄，也普遍缺乏弹性纤维，弹性回缩的发生率肯定要小的多；第四，椎动脉进入硬膜后，外膜几乎不存在了，那我们熟悉的滋养血管何处安身呢？第五，椎动脉V3段结构的逐渐移行变化，是否预示着这个部位夹层的好发性？第六……自己想一下，很多问题可能都会明白的，当然会对更多深入的问题更困惑。
回到基础，让我们知道更多，虽然可能不熟悉的内容让你头疼，基础的知识无法让你比别人更时髦，但，对一个疾病更深的理解会不会让你有更多发自内心的喜悦和充实呢？
