最近科里病人比较有特点，反复发热的就有好几个：有基础糖尿病伴脓毒血症发热的，有大叶性肺炎、引流不畅发热的，还有肿瘤导致阻塞性肺炎同时合并癌性发热的。

找到原因，治疗其实就不难了。但是，这个60岁的男性患者就比较棘手了。

患者因“乏力、盗汗、消瘦半月”入院，伴有干咳、食欲下降，自诉近半月体重下降约5公斤。既往病史中无特殊疾病史；体格检查无发热，无浅表淋巴结肿大，咽部稍红，双肺呼吸音清晰，腹部无压痛、反跳痛；门诊资料里胸片提示支气管疾患。血常规大致正常，CRP偏高。

患者入院当天晚上开始出现发热，最高体温39.1℃，第二天晚上，仍有发热；第三、第四天不再发热；第五、第六天再次出现发热，仍是晚上发热，并伴有寒战，最高体温高达40.5℃。第七天未再发热。

干咳、消瘦、盗汗并夜间高热？是不是结核感染呢？

我们完善了肺部高分辨CT提示：符合支气管疾患；结核抗体、血沉、痰抗酸染色、PPD皮试均为阴性，结核诊断依据不足。

患者有干咳、反复发热，是否仍是呼吸系统感染，因为影像学的延迟效应导致早期CT不显影？

第六天，患者仍有反复高热时，复查肺部CT，仍仅有“肺纹理增多”的表现。

感染性发热的常见来源是呼吸、消化、泌尿系统，虽然患者自诉没有腹痛腹泻，没有尿频尿急尿痛，但是否可以排除其他系统感染可能？

消化系统，腹部彩超、大便常规未见异常，但是肝功能转氨酶有轻度升高；泌尿系统，泌尿系彩超、尿常规未见异常。

是否是特殊病原体感染？

患者家中没有养鸟、养宠物；虽然务农，但近期并没有虫咬史、皮肤外伤史；全身皮肤细细查看一遍，也没有发现特殊疤痕、印记。

感染指标CRP、PCT均有升高，呼吸道病毒阴性，支原体抗体阴性；同时，患者出现发热后，即完善了血培养检查，但早期培养皿并未出现明显病原体生长。

至此，根据患者症状、检查结果，基本可以明确发热系感染所致，但具体感染灶不明，病原体不明。经积极抗感染治疗，患者仍有反复高热，难道是抗生素的覆盖不够？

患者没有基础病史，起病前没有住院等特殊经历，同时高热伴寒战，首先考虑社区获得性感染，阳性菌或者非典型性病原体可能性大。入院使用哌拉西林他唑巴坦，第三天加用左氧氟沙星覆盖非典型性病原体。

果然，加用左氧氟沙星后患者当天不再发热。第二天也没有发热！看来是找对方向了？非也！使用左氧氟沙星的第三天，患者再次发热，且体温较前更加升高。

到底是什么原因引起的发热？还有什么因素没有考虑到？药物热？患者入院后，因为感染指标升高，给予抗生素治疗，当天晚上开始出现发热。

但是，患者自诉入院前没有发热，是真的没有发热？还是有发热，但没有自觉症状？

患者着急，家属着急， 其实医生真的更着急。

正在我们一筹莫展之际，患者入院的第七天，细菌室传来好消息：血培养培养皿中发现疑似布鲁菌！

布鲁菌病，人畜共患的传染病。该传染病主要常见于牧区，多见于牧民、兽医、牲畜加工人员等特殊职业人群，主要的人类传染源是牛羊猪，传播途径以接触传播、消化道传播、气溶胶传播为主。

追问病史，患者家中还真的养了两头羊，一头近期刚生了两只小羊。

布鲁菌可以在哺乳动物生殖道黏膜细胞生长，怀孕病畜的传染性极强，排泄物 、分泌物中均可能含有细菌，而排菌时间可长达数月甚至数年。

而且，布鲁菌属于慢生长细菌，因此早期血培养并没有出现细菌生长痕迹，培养皿上直到第五天才发现疑似菌落。

入院第七天，患者基本可以确诊“布鲁菌病”。调整患者入住单间隔离病房，上报本地疾病预防控制中心，调整抗生素治疗为多西环素+利福平口服。

疾控中心的最终检测结果也支持“布鲁菌病”的诊断。同时，患者家中同样接触羊的妻子和小女儿也被证实为“隐性感染者”，而已经出嫁、但经常回家的大女儿却并没有感染。

因为布鲁菌病主要是人通过接触、食用、吸入病菌导致感染，但是人与人间水平传播是十分罕见的。

至此，这起“发热疑案”总算侦破——居然是小小一头羊引发的大麻烦。明确诊断以后，经过病原治疗，患者没有再发热，盗汗症状明显改善。

临床医学确实是一门很有趣的学科，不断学习新知识、反复回顾旧知识，基于患者的具体表现，抽丝剥茧，刨根问底，才能达成治愈患者的目标。

#健康科普排位赛# #头条健康# #湖南医聊#