金华的某A，今年已经77岁了，前段时间在骨科住院时检查发现她的右肺下叶有混合磨玻璃结节，我们先来看其平扫的片子：

平扫的片子上呈磨玻璃结节，似乎有一点状高密度，中间有小空泡，要说其良恶性还比较难定。但她于2018年8月也在我们医院做过胸部CT的，找出当时平子，如下图：

可见此处也已经有异常，似乎还有血管进入到病灶处。持续存在了2年多的磨玻璃结节，目前还有小空泡，并有血管进入，不能掉以轻心呀!我们再来看薄层CT的图像：

上图示病灶处，有小空泡征，边上是磨玻璃影

上图示空泡征明显，叶间胸膜似有所牵拉，桔色箭头示磨玻璃成分

上图桔色箭头示明显磨玻璃成分，蓝色箭头示有空泡征，其边上还见到血管进入病灶

上图桔色箭头示磨玻璃成分，紫色箭头示血管进入病灶，绿色箭头示有实性成分，但此实性成分密度显得过高了点

上图示病灶

现在这样的影像表现仍难以做出对良恶性比较有把握的判断。我们需要进一步查靶扫描，看看病灶的细节：

上图示病灶开始处

绿色箭头示病灶似乎有卫星灶，红色箭头示有血管进入病灶或改变正常走行，往病灶方向去

绿色箭头示病灶毛刺偏长，红色箭头示病灶有空泡征，伴有磨玻璃成分

上图示病灶中见到明显的空腔，周边是磨玻璃成分，绿色箭头示毛刺过于长了点

上图红色箭头示血管进入，绿色箭头同样示牵拉比较明显，但与普通肺癌的细毛刺不像

上图绿色箭头示实性部分密度过高（纵隔窗上无明显钙化），桔色箭头示明显磨玻璃成分，红色箭头示似乎存在支气管截断。实性部分的毛刺征较长且有点粗

上图示过高密度的实性部分

上图示实性部分密度过高，周围的毛刺过长

上图示实性部分比较密实，且非膨胀性生长，感觉更像慢性炎的收缩

上图示病灶实性部分密度过高，收缩力倾向慢性炎，磨玻璃成分的毛刺与周围影像表现，且似有卫星征

上图桔色箭头示明显磨玻璃成分，且轮廓还是比较清楚的；绿色箭头同样示实性部分密度偏高，且乏收缩；红色箭头示支气管截断？

上图绿色箭头示实性部分，桔色箭头明显磨玻璃成分

上图蓝色箭头示病灶中有明显空泡征，桔色箭头示明显磨玻璃成分，且密度略显不均；红色箭头示血管进入或牵拉变形；绿色箭头示偏高密度的实性部分。此层面比较像恶性病灶

上图此层面也似恶性可能更大，有磨玻璃且有较细的毛刺征，有血管进入病灶，又有空泡征

上图桔色箭头示磨玻璃成分，蓝色箭头示空泡征，红色箭头示血管征；绿色箭头示略显高了点的实性部分；紫色箭头示病灶有较细的毛刺征。此层不是像慢性炎的长毛刺

上图示病灶实性部分密度过高，桔色箭头示明显磨玻璃成分

砖红色箭头示叶间胸膜牵拉力过强，且此处有增厚；蓝色箭头示病灶里的空泡或空腔；绿色箭头示密度过高的实性部分

砖红色箭头示叶间胸膜牵拉力过强，且此处有增厚；蓝色箭头示病灶里的空泡或空腔；绿色箭头示密度过高的实性部分

上图绿色箭头示长毛刺及过高实性部分密度；砖红色箭头示叶间胸膜明显牵拉；蓝色箭头示空泡征

上图红色箭头示支气管截断征？绿色箭头示密度过高，边缘显模糊，收缩力弱

上图示空泡、过高密度实性成分以及长毛刺

上图示病灶空腔或空泡征，绿色箭头示实性部分密度过高

箭头示实性部分密度过高，且缺乏收缩力，而且过于均匀，不太像肿瘤的实性成分是混杂的高密度，且有纠集收缩力

绿色箭头同样示过高密度的实性部分；紫色箭头示血管进入病灶；红色箭头示病灶内的空腔征

上图红色箭头示支气管截断；桔色箭头示明显的磨玻璃成分且密度不均（像恶性），绿色箭头仍示病灶实性部分

上两图绿色箭头均示病灶实性部分密度偏高且乏收缩力；桔色箭头示磨玻璃成分

上图桔色箭头示磨玻璃成分；绿色箭头示实性部分密度过高；紫色剩磁示血管走向病灶方向；蓝色箭头示病灶的空腔征

上图桔色箭头示磨玻璃成分；绿色箭头示实性部分密度过高；紫色剩磁示血管走向病灶方向；蓝色箭头示病灶的空腔征

总体来看，我的分析是：病灶从2018年就存在，到现在2年多仍未见明显钙化，有磨玻璃成分，因扫描层厚不同，无法对比，但从5毫米层厚的图像上对比，没有吸收好转，似略有进展；从薄层以及靶扫描来看，此倾向恶性的特征有：1、持续存在并伴磨玻璃成分；2、实性部分无明显钙化；3、有血管进入及病灶导致血管走行改变；4、部分层面有较细的毛刺征；5、有支气管截断；6、有空泡或空腔征；7、磨玻璃部分在有些层面轮廓清楚，与肿瘤较为符合。但是也有一些倾向良性的特征：1、毛刺过长；2、实性部分密度过高且管收缩力；3、似乎有卫星灶；4、叶间胸膜的牵拉较明显并伴局部增厚的影像。

因为患者是我们医院一伴科主任的表姐，找到我看片时，我觉得难定良性或恶性，因为持续存在，也确实有磨玻璃成分，又有空腔征，恶性范畴（包括不典型增生）可能略高于慢性炎。我倾向是慢性炎（实性部分）基础上伴肺泡上皮不典型增生可能性最大。浸润性腺癌是不像的，至于是否要手术切除病检，应该综合考虑。有以下因素：1、诊断考虑慢性炎伴不典型增生，或运气不好的话微浸润性腺癌也有可能。总体恶性可能性约55-60%；2、年纪77岁了，病灶可能缓慢进展或没什么进展，但因无法除外进展或万一是微浸润性腺癌，以77岁的年纪再等待观察的话，真若3、5年后进展，更无法耐受手术，而且若进展考虑浸润性腺癌，届时得肺叶切除；3、病灶位置不错，这个年纪，而且存在2年多无显著进展情况下，即使是肺癌，在患方充分理解并同意前提下，甚至也不需要肺叶切除，只要背段切除或楔形切除，淋巴结采下样。个人更倾向楔形切除加采样；4、楔形切除只需单孔2-2.5厘米，手术时间胸内5分钟，加上切开缝合整个过程约20分钟，淋巴结采样10-15分钟，时间短，创伤小，恢复快。术后只需住院2-3天，若年纪偏大，恢复稍慢也是4-5天够了。但却可以去除病灶、解除顾虑、是癌基本得到根治（有转移可能性小），是良性对身体影响也不大。总的意见：单孔胸腔镜下右肺下叶局部切除加淋巴结采样，而不论病灶性质最后是良性还是恶性。

同事及患者家属采纳了我的意见，完善术前检查无禁忌证后，于2020年1月18日安排为其进行了手术。术中大体标本看，高密度部分是白而致密的，浸润性腺癌肯定不可能了，快速报告是慢性炎伴纤维增生，但我仍怀疑磨玻璃区域有肺泡上皮增生，等石蜡病理出来再看看有没有。结果今天报告：

仍是慢性炎伴胶原纤维增生！所以持续存在的磨玻璃成分除了腺癌，若是边缘显模糊，毛刺偏长，混合磨玻璃中实性部分密度过高而乏收缩力的，要考虑慢性炎伴纤维增生。

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