梁洁 教授

博士研究生导师

中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组委员兼秘书

陕西省医学会消化病学分会青年委员会副主任委员

擅长炎症性肠病、消化系肿瘤、功能性胃肠病、消化内镜等常见及疑难消化病的临床诊治和基础研究

成人IBD患者中，各类型肠外表现患病率不一。最常见的是关节炎/关节痛，相对少见的是原发性硬化性胆管炎（图1）。

图1 各类型肠外表现患病率

在不同类型IBD中，肠外表现的患病率也略有不同。相关研究显示，CD伴肠外表现的总体发生率约为24%，其中关节表现是最为常见的肠外表现。UC伴肠外表现的总体发生率约为30%，关节表现同样最常见。调查显示，IBD伴肠外表现患者残疾风险增高，生活质量也显著下降。

IBD疾病活动与肠外表现并不完全一致，可分为三类：

1. 与肠道炎症相关，例如外周关节病、结节性红斑、口腔溃疡、巩膜炎；

2. 与肠道炎症不完全相关，例如中轴性关节病、部分外周关节病；

3. 还有部分与肠道炎症的关系尚不确定，例如坏疽性脓皮病、葡萄膜炎、原发性硬化性胆管炎。

基于此，不同类型的肠外表现，治疗措施有所差异。对于与肠道炎症相关的肠外表现，控制肠道炎症后，肠外表现即可有所改善；但对于不完全相关/相关性不确定的肠外表现，仅控制肠道炎症远远不够，还需要更具针对性的治疗。

1. IBD伴关节表现

IBD伴关节表现可分为外周关节病和中轴性关节病两大类。其中外周关节病又可分为Ⅰ型关节病（＜5个大关节，非对称性，急性、自限）和Ⅱ型关节病（＞5个小关节，对称多关节），仅Ⅰ型关节病与IBD肠道炎症相关。Ⅰ型关节病治疗以控制原发病IBD为主，Ⅱ型关节病治疗以物理方法止痛为主。对于外周关节炎的治疗，欧洲克罗恩病和结肠炎组织（ECCO）建议以有效控制肠道炎症为主，短期使用非甾体抗炎药（NSAIDs）可有效缓解症状，短期口服糖皮质激素有效，但不应长期使用；在持续性关节炎患者中，柳氮磺胺吡啶和甲氨蝶呤可能有效；对于难治性患者，抗-肿瘤坏死因子（TNF）药物是有效的。

中轴性关节病主要包括骶髂关节炎和强直性脊柱炎（AS），两者均与IBD的活动程度无关。慢性炎症性背痛是IBD伴AS和中轴型脊柱关节炎（axSpA）的临床表现，临床可能多见。国际评估强直性脊柱炎工作组和欧洲抗风湿病联盟（ASAS/EULAR）关于脊柱关节炎（SpA）治疗的推荐见图2。

图2 ASAS/EULAR关于SpA治疗的推荐

2. IBD伴眼部表现

IBD伴眼部表现可分为原发性和继发性，一般症状为刺激、眼红、眼痛及视物模糊等。原发性眼部表现发生在疾病发作期间，与疾病活动相关，可表现为结膜炎、角膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎、眼眶肌炎和视神经病等。中表层巩膜炎、巩膜炎和前葡萄膜炎是IBD患者中最常见的眼部表现。图3对IBD常见眼部病变进行了概述。

图3 IBD常见眼部病变

表层巩膜炎：特征是单眼或双眼急性充血伴有轻度刺激症状，一般不会出现视力丧失、畏光或瞳孔对光反射消失，这也是其与巩膜炎和葡萄膜炎的关键鉴别点。表层巩膜炎作为一种自限性疾病，通常不需要特殊治疗，冷敷或局部使用糖皮质激素可改善症状。

巩膜炎：发生率较低，不到1%，但如果不加以治疗，其可能发展为永久性视力丧失，因此仍需谨慎评估。其治疗通常使用局部糖皮质激素或口服NSAIDs，但需注意NSAIDs可能加重活动期IBD病情。生物制剂提供了新的治疗选择，抗-TNF药物可用于治疗慢性非传染性、非坏死性巩膜炎。

葡萄膜炎：患病率为0.5%-3%，与IBD的活动不相关，可能与其他肠外表现相关。单眼受累一般局部使用糖皮质激素，对于双眼受累者，需使用口服糖皮质激素或生物制剂治疗。

其他眼部表现：包括视神经病变、眼眶病变等，需根据病情进行针对性治疗（表1）。

表1 其他眼部表现的治疗

3. IBD伴皮肤表现

IBD患者的皮肤表现相对常见，例如结节性红斑、坏疽脓皮病、Sweet综合征和药物引起的皮肤炎症等，可见于9-19%的CD患者和9-23%的UC患者。治疗时，一般需要糖皮质激素、免疫抑制剂等。对于药物引起的皮肤炎症，首先需要停药，并建议转诊到皮肤科（表2）。

表2 常见IBD皮肤表现的临床特征及治疗

结节性红斑：不是IBD独有的肠外表现，40%的结节性红斑与感染、其他免疫性疾病、药物治疗等因素有关。但一旦IBD患者并发结节性红斑，与IBD疾病活动有明确相关性。对于IBD伴结节性红斑的治疗，ECCO建议以控制IBD肠道炎症为主，严重者可能需要全身性糖皮质激素治疗，难治性或频繁复发性患者，可使用硫唑嘌呤或抗-TNF药物。

坏疽脓皮病：IBD患者的坏疽脓皮病最常见的部位是腿部，其次是造口周围。其治疗以糖皮质激素和免疫抑制剂为主，还包括氨苯砜、环孢素、他克莫司、沙利度胺、高压氧、抗-TNF药物、环磷酰胺以及手术治疗。

IBD继发性皮肤表现：IBD患者中，继发性皮肤表现主要与营养缺乏和药物诱发有关。疾病过程中需要定期评估或筛查，并加强患者教育。

4. IBD伴肝胆表现

IBD与肝胆系统有着显著相互作用，约5%的IBD患者会出现慢性肝脏疾病，而高达30%的患者会出现肝脏检查异常。

原发性硬化性胆管炎是IBD最特异的肝胆表现。根据ECCO共识意见，目前尚无治疗能够明确降低原发性硬化性胆管炎患者肝移植、胆管癌或死亡风险。低剂量熊去氧胆酸（15-20 mg/kg/d）能够改善血清肝功能，但应避免使用较高剂量。终末期患者可考虑肝移植治疗。对于有自身免疫性肝炎特征的患者，建议考虑糖皮质激素和/或免疫抑制剂治疗。