作者：黄艳 浙江医院

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关节痛原因很多，那么水肿呢？水肿，最常见的是心源性、肝源性及肾源性水肿，还可以是特发性、营养不良性、内分泌及代谢性水肿等。许多风湿病也都可以出现手足肿胀，如早期硬皮病、混合性结缔组织病等。值得注意的是，在风湿免疫病领域中存在一种特殊类型的关节炎，表现为关节痛、水肿并存，那么我们来看如下病例。

一病例简述

患者为78岁男性，1月前患者无明显诱因下出现双肩关节疼痛，双上肢活动受限；2周前开始出现右手第一近端指间关节疼痛，呈持续性酸痛，活动后可稍缓解，伴晨僵，未特殊处理，关节痛持续存在；3天前开始出现四肢对称性凹陷性水肿。

4月前因“直肠癌”行“直肠癌切除术”，目前服用“鸦胆子油软胶囊”。

入院查体

呼吸频率为18次/min，心率64次/min，血压109/48mmHg。心、肺查体未见明显异常。 双肩关节疼痛，右手第一近端指间关节压痛阳性，NRS评分2分，肩关节活动受限，腹平软，无压痛、反跳痛，右下腹约8cm疤痕。双下肢及上肢水肿明显，双侧足背动脉搏动正常。

辅助检查

血常规：白细胞数 4.4*10^9/L，中性粒细胞百分比 71.8 %，血红蛋白 88 g/L，红细胞数 3.02*10^12/L，超敏C反应蛋白 87.26 mg/L， 血沉 90 mm/h。生化全项：总蛋白 64.63 g/L，白蛋白 34.66 g/L(偏低)，肝肾功能正常。B型尿钠肽 184.36 pg/mL。肿瘤标记物：总前列腺特异性抗原 4.170 ng/ml，余正常。尿常规、粪便常规+OB、免疫功能、抗核抗体及ANCA、抗环瓜氨酸肽抗体未见异常。

心电图（ECG）：窦性心律;左心室高电压;T波轻度改变。

上下腹部CT（平扫+增强）：直肠癌术后改变，肝多发小囊肿，前列腺钙化灶。附见：右肺下叶慢性炎症；右肺下叶小钙化灶。

X 线检查：双手双足关节结构完整，未见骨质异常征象。

诊断及治疗情况：

综合患者临床表现、体征、辅助检查，考虑诊断为缓解性血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征（RS3PE），予德宝松1支肌注 st诊断性治疗，第二天关节痛明显好转，2天后予强的松（10 mg/天）治疗。经治疗后，患者关节痛明显缓解，水肿完全消退，炎性指标较前下降。

患者出院时情况良好。炎症指标恢复正常，建议出院后10-14天于风湿免疫科门诊定期复查，根据患者临床症状和实验室指标得到控制后，予以逐渐减少强的松剂量。

二讨论

老年人急性关节疼痛伴四肢水肿，如何才能诊断RS3PE?

本病例患者为78岁男性，因肩关节、手指关节疼痛伴对称性四肢水肿入院。红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）升高，类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、ANA及ANCA等阴性。有“结肠癌”病史4月，结肠癌目前控制可，未见复发，排除了其他风湿性疾病（RA、 风湿性多肌痛）、感染，最终诊断为RS3PE。

缓解性血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征（RS3PE）发病率低，仅有0.09%，发病机制尚未阐明，好发于60岁以上老年人，男女性别比为2：1，主要表现为对称性关节滑膜炎，可有近端指间关节、掌指关节、腕关节、跖趾关节水肿和疼痛，也可累及踝、膝、肩关节，部分患者还可表现为非对称性或仅累及下肢的关节，少数患者还可以有发热、乏力等全身表现。部分患者因手背显著肿胀 , 屈肌腱鞘炎症产生腕管综合征。RS3PE综合征可分为原发性和继发性，其作为恶性肿瘤的并发症的发生率高达31%-54%，是副肿瘤综合征表现之一；此外，男性RS3PE综合征患者的恶性肿瘤发病率比正常老年男性高7倍，女性患者的发病率是健康年轻女性的4倍。本例患者虽“结肠癌”肿瘤病史，但已手术切除，目前未有复发症象，对激素治疗反应良好，最终诊断为缓解性血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征（RS3PE）（如果RS3PE综合征对激素治疗反应差．就应考虑继发于肿瘤的可能）。

RS3PE综合征的基本病理改变为滑膜炎被认为是RA特殊亚型，水肿的原因不明。已知血管内皮生长因子（VEGF）可增加RS3PE综合征患者的滑膜炎症和血管通透性，副肿瘤性RS3PE综合征的特征性滑膜炎伴水肿可能是由于肿瘤诱导的血管内皮生长因子引起的血管通透性增强所致。有学者认为，神经肽P物质引起的显著的血管扩张在水肿的发生中起一定的作用。也可能与基质金属蛋白酶-3(MMP3)、白细胞介素-6水平有一定的联系。其治疗上主要为对症处理，小剂量激素如泼泥松每日10-15mg效果明显，慢作用抗风湿药不主张长期应用。

RS3PE综合征目前尚无严格、统一的诊断标准，其特征如下：（1）老年人男性好发；（2）急性发作；（3）预后良好；（4）对称关节炎伴肢端可凹性水肿（5）类风湿因子、CCP、ANA阴性；（6）炎性指标高（CRP升高和血沉增快）（7）低蛋白血症和贫血；（8）X线少见骨质侵蚀性改变；（9）HLA—B27一般阴性，（10）小剂量激素治疗有戏剧性效果，非甾体类抗炎药效果不明显；（11）关节外表现：全身乏力明显，有时有发热、纳差、倦怠。（12）以上表现可自限性逐渐消失。本例符合这些标准，被诊断为RS3PE。

总之，老年患者出现急性关节疼痛伴有凹陷性水肿的症状，而又不能用风湿性疾病解释时，应该考虑存在恶性肿瘤的可能性，应建立长期随访制度，也需要患者及其家属的重视，以防疾病的演变。

参考文献：

1.杨利玲，易旭等.缓解性血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征一例[J]．中华医学杂志，2019，99(17)：2019．05．07．

2.李桂叶，安媛，栗占国．缓解性血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征14例临床分析并文献复习[J]．中华风湿病学杂志，2012，16(7)：468-472．2012．07．008．