接上篇《儿童跛行该如何诊断（上）》

儿童跛行有各种各样的姿态，详细了解姿态特征，可以提供可能病因的线索。

1，防痛步态：受累肢体着地的时间很短，更偏爱用另一个肢体着地。

2，足尖行走步态：足跟疼痛、小腿疼痛、神经异常所致。除风湿病外，脑瘫、周围神经病变、遗传性痉挛性截瘫或脊髓疾病等也可以引起。

3，驼背弯腰的步态：髋关节在整个步态周期始终保持屈曲。提示阑尾炎引起的腰肌或闭孔神经刺激、腰肌脓肿、盆腔炎、卵巢扭转或睾丸扭转。

4，Trendelenburg步态：受累肢体站立时，非受累肢体摆动瞬间骨盆朝非受累侧向下倾斜或偏移。常见于股骨头骨骺滑脱(slipped capital femoral epiphysis, SCFE)、Legg-Calvé-Perthes病、髋关节发育不良。

5，跨阈步态：足下垂的患者，在受累侧腿摆动时的髋膝关节屈曲程度很大，以防足部在地上拖动。病侧足跟落地时常有拍击声。通常是神经系统疾病。

6，跳跃步态：下肢不等长或膝关节活动异常的患者在站立期结束时保持膝过伸和膝交锁，患肢呈“跳跃”动作。

SCFE与正常儿童对比，呈现Trendelenburg步态。参考4

详细的病史、查体可以提供很多儿童跛行诊断的线索。比如：

1，发热：骨髓炎和化脓性关节炎是最常见的原因。但急性风湿热、全身型幼年特发性关节炎(juvenile idiopathic arthritis, JIA)、系统性红斑狼疮、白血病也不可忽视。如发热很短暂，则可能是病毒感染后诱发的一过性滑膜炎。

2，反复的局部剧烈疼痛：骨折、化脓性关节炎、骨髓炎、镰状细胞病。

3，膝关节痛：不能只考虑膝关节病变，还需要怀疑髋关节病变(如SCFE、Legg-Calvé-Perthes病)的牵涉痛，

4，不太严重的间歇性疼痛：JIA、Legg-Calvé-Perthes病、SCFE、胫骨结节骨软骨炎(Osgood-Schlatter病)、一过性滑膜炎的特征。

5，夜间发作、使儿童疼醒的周期性疼痛：提示骨的良性或恶性肿瘤。

6，双侧小腿或大腿疼痛可能提示肌炎；尤其是当下流感等呼吸道病毒感染病爆发时。

7，股外侧疼痛：腰椎、坐骨神经病。

8，活动时疼痛减轻：往往提示风湿病，复杂性局部疼痛综合征。

9，既往史：血友病提示血友病关节炎。甲状腺功能减退、全垂体功能减退症和性腺功能减退症提示SCFE风险偏高。

10，体检盲区：要小心儿童阑尾炎，有时可能会表现为右髋关节疼痛；睾丸扭转可表现曳行、宽基步态。但风湿科医生可能漏做阑尾区压痛，以及脱下裤子看阴囊。

全面查体是很有必要的

很多导致儿童跛行的疾病在儿童骨科等专科看诊。但是，初诊时却可能求助于儿童风湿科医生。因此，我们应清晰了解其他专科的疾病。笔者简单介绍一些风湿科医生易忽视的疾病。

1，胫骨内侧应力综合征

胫骨内侧应力综合征（medial tibial stress syndrome, MTSS）是一种常见的跑步者的胫痛病因。疼痛发生胫骨，如还没带来骨折，疼痛往往是弥漫性的。它主要是过度的大运动量跑步，或者突然增加运动量等所致。发病之初，MTSS在运动时疼痛，并随着运动量增加而疼痛加重。在疾病中后期才会有休息时疼痛。

2，慢性劳力性骨筋膜室综合征

慢性劳力性骨筋膜室综合征(chronic exertional compartment syndrome, CECS)跟MTSS相似。CECS主要是特定肌肉疼痛，尤其是小腿肌肉。这种疼痛可能会被描述为钝痛、挤压痛、绞痛或有紧束感。疼痛一般在跑步开始的几分钟内出现。跑步者一般可以确定引起症状所需的时间或跑步路程。疼痛可以在休息后完全缓解，但并非在停止运动后马上缓解。

3，股骨上端骨骺滑脱

股骨头骨骺滑脱(slipped capital femoral epiphysis, SCFE)也叫股骨上端骨骺滑脱(slipped upper femoral epiphysis, SUFE)。

肥胖是特发性SCFE的显著危险因素；而内分泌异常(尤其是甲减、生长激素缺乏症)、多种遗传病(如唐氏综合征和Rubenstein-Taybi综合征)也是非典型SCFE的高危因素。

SCFE主要表现为疼痛和步态改变。慢性SCFE是最常见的类型。病患诉：髋部、腹股沟、大腿或膝部有非放射性钝痛，并且之前无创伤史。疼痛可能为慢性或间歇性，体力活动时加重，休息时减轻(但可能需要1个小时后才能实现)

还要小心，约15%的患者仅有大腿或膝部疼痛----他们是最容易漏诊的病人。

轻症的单侧SCFE表现为防痛步态，相对重症会表现为Trendelenburg步态；双侧SCFE则常为蹒跚步态。

髋部X线摄影是常用的辅助手段。但很多病人会因错误解读X光片、或X光片的确未能提示而误诊。

对该病经验丰富的儿童骨科专家等是最可靠的诊断者。风湿科同仁必要时可转诊给他们。

4，髋关节发育不良

髋关节发育不良(developmental dysplasia of the hip, DDH)是一个常见疾病。目前在新生儿期就应该针对DDH做筛查。所以，询问新生儿期的DDH的筛查状况可协助诊断。

5，跗骨融合

人群里约1%罹患跗骨融合。它是指中/后足2块或以上骨头间存在异常连接(纤维、软骨或骨质)。

大多数病人并无症状，也不需要治疗。但少数病人存在广泛性中足或后足疼痛，并随活动而加重，尤其是在不平坦的地面上。患者还可能出现复发性踝关节扭伤。

X光线，CT检查可以协助诊断。

6，Legg-Calvé-Perthes病

Legg-Calvé-Perthes病可简称为LCP病。它是一种特发性髋关节骨坏死(缺血性坏死)综合征。3-12岁儿童是常见发病年龄段，而发病峰值年龄为5-7岁。

LCP表现为：隐匿性发病的髋痛伴跛行，及活动相关疼痛。另外，有些孩子可能表现为慢性膝前区疼痛。在找不到膝关节本身原因时，要想到LCP所致可能。

7，剥脱性骨软骨炎

剥脱性骨软骨炎（Osteochondritis dissecans ，OCD)典型的表现是膝、肘或踝关节疼痛。其可能在某次损伤后发生，也可在高强度活动的患者中于数月间逐渐起病。活动会加重疼痛。OCD病程后期，关节可能会出现骨擦音、卡锁或交锁，特别是关节中存在游离体时

OCD跟相对高强度的运动有关。男孩的发病率是女孩的2-3倍。膝关节最常受累，其次是肘关节和踝关节。

X光线检查可以辅助诊断。

8，胫骨结节骨软骨炎

胫骨结节骨软骨炎也叫Osgood-Schlatter病。它的特征为胫骨结节处(髌腱止点)疼痛和肿胀。

它常见于最近经历过快速生长突增的13-14岁男孩或骨骼状况相当的11-12岁女孩。

主诉是膝前疼痛逐渐加重，其可从较轻微的钝痛，进展为造成跛行和/或影响活动的剧烈疼痛。疼痛会因直接创伤、跪、跑、跳、蹲、爬楼梯或走上坡路而加重，并在休息后缓解。受累情况通常不对称，但25%-50%的病例有双膝受累。

医生查体时，可以看到明显的胫骨结节部位压痛、软组织或骨性突起。抗阻伸膝、收缩股四头肌、下蹲并完全屈曲膝关节都可再次引发疼痛。直腿抬高通常不引起疼痛。髌腱疼痛重于骨性突起的疼痛提示髌肌腱病(跳跃者膝)。

通常不需要X光检查，除非怀疑存在其他疾病。

参考资料：

1，《Textbook of Pediatric Rheumatology》（第8版）

2，《Firestein & Kelley’s Textbook of Rheumatology》（第 11 版）,

3，《Rheumatology》（第 7 版）

4，Uptodate 临床顾问