左肺下叶段结节一般是什么原因(左肺下叶上段结节)
病史和CT图像
病史:58岁女性,因听神经瘤进行术前颅脑和颈部CT血管造影(CTA)检查,偶然发现左肺尖段5mm微小结节。术后1天进行MRI检查发现左侧颞顶叶出现急性分水岭梗死。在听神经瘤手术切除术后3个月,对患者进行了胸部CT检查。
胸部CT检查图像如下:
该结节位置在:
A.左肺上叶
B.左肺下叶
以下最能描述该结节特征的是:
A.空洞
B.磨玻璃样
C.类圆形
D.毛刺
该结节周围管状结构为:
A.含粘液的细致气管
B.淋巴管播散
C.动静脉
D.支气管扩张
对于该患者需要进行以下哪种适宜的、非侵入的诊断学检查:
A.PET/CT
B.胸部MRI
C.胸部CTA
D.超声
其他图像
对患者进行了胸部增强CT扫描,图像如下:
该影像学表现符合简单型动静脉畸形的CT表现
A.正确
B.错误
简单型动静脉畸形与复杂型动静脉畸形的鉴别点为:
A.>7mm
B. 来自于不同分段血管供血动脉的数量
C. 来自不同分段血管引流静脉的数量
D.表现为症状性出血或咯血
影像学表现和诊断
1. 影像学表现
CT平扫:气管及主支气管显示清晰。肺野内透光度不均匀增强,弥漫性管壁增厚,这是患者哮喘的肺内继发改变。左肺上叶可见一5mm结节,是头颈部CTA图像中的同一结节,显示模糊。在舌叶有一1.4×1.3cm的磨玻璃结节,似乎是供血动脉和引流静脉(动静脉管径均约3mm),因此,考虑为肺动静脉畸形。
CT增强:在舌叶见一分叶状血管结节影,增强扫描与肺动脉强化程度一致,大小约15×13mm,可见明显的供血动脉及引流动脉。该供血动脉管径约为2mm,引流静脉管径约为3mm。
文章选项答案为:A C C C A B
诊断
1. 鉴别诊断
➤ 肺动静脉畸形(PAVM)
➤ 转移瘤
➤ 脓毒性栓子
➤ 实性肺结节
➤ 肺动脉瘤
➤ 肉芽肿
➤ 肺静脉曲张
2. 最终诊断:肺动静脉畸形(PAVM)
讨论
1. 病理生理学
肺动静脉畸形是肺动脉与肺静脉之间形成的异常交通。该病与遗传学出血性毛细血管扩张症(HHT)具有显著相关性。
2. 流行病学
肺动脉畸形发病率约为2-3/100000人,女性多见,男女比例约为1:5。肺动静脉畸形多为先天性,与遗传学出血性毛细血管扩张症(HHT)高度相关;其约占PAVMs的90%。对于有HHT和PAVMs病史的患者,应当对其家族进行筛查排除。
本病变被认为是由于胚胎时期血管内膜的不全吸收造成的。该病后天发生率较低,多为医源性的(例如继发于先天性紫绀心脏病术后)、继发于肝肺综合征或感染的并发症(例如结核、放线菌病、肺血吸虫病)。
3. 临床表现
大多数实性PAVMs多为放射学检查时以肺部实性结节偶然检出。合并HHT的患者多在20岁出现症状。症状包括鼻出血、喘憋或咯血。合并右向左分流的患者可能会出现神经功能并发症,如反常栓塞、脑脓肿、栓塞性脑卒中或短暂性脑缺血发作。
4. 影像学表现
PAVMs可分为简单型、复杂型和弥漫型。简单型PAVM最为常见,通常有来自同一肺段水平一只供血动脉对畸形血管团进行供血。复杂型PAVM的特点为多个肺段水平或及主动脉的供血动脉。弥漫型PAVM最为少见,特点为有非常多的血管畸形。患者可合并简单型和复杂型AVMs。
CT:PAVMs多表现为边界清晰的明显强化的结节,在增强CT扫描后可见粗大的供血动脉和引流静脉。PAVMs大多数分布于肺下部;70%为单侧的,30%可多发。大多数PAVM大小为1-5cm,然而也有大者可达10cm。PAVMs的典型表现包括单囊、可见扩大血管的丛状肿块,或可见扩张、迂曲直接相同的动静脉血管。
CTA:CTA是诊断PAVMs最佳的检查手段。CTA能够显示结节增强程度如其他血管强化程度一致。在CTA上,供血动脉和引流静脉能够清晰显示。
MRI:梯度反转回波(GRE)可能有助于进行鉴别诊断,前提是PAVM血流流速较高,从而显示为高信号。3D MR血管造影同样能够用来显示PAVM;然而CTA的敏感性和特异性更高。
核医学——肺灌注扫描:肺灌注扫描有助于确定右向左分流情况。利用用锝99m标记的大聚合白蛋白可以通过静脉进行注射。正常情况下,放射示踪剂应该存留在肺中。如果存在右向左分流,示踪剂将越过肺组织而存留在颅脑和肾中。
治疗
肺动静脉畸形可进行血管内修复治疗,例如线圈、气囊和Amplatzer插头。放射介入治疗能够对多发PAVMs进行栓塞,成功率较高并有较低和致残率和病死率。未行治疗的PAVMs最严重的并发症包括反常栓塞、脓肿和脑卒中。
参考文献
[1] Gill SS, Roddie ME, Shovlin CL, Jackson JE. Pulmonary arteriovenous malformations and their mimics. Clin Radiol. 2015;70(1):96-110.
[2] Holden VK, Shah NG, Verceles AC. Implications of an incidental pulmonary arteriovenous malformation. J Investig Med High Impact Case Rep. 2016;4(1):2324709616637190.
[3] Lacombe P, Lacout A, Marcy PY, et al. Diagnosis and treatment of pulmonary arteriovenous malformations in hereditary hemorrhagic telangiectasia: An overview. Diagn Interv Imaging. 2013;94(9):835-848.
[4] Pierucci P, Murphy J, Henderson KJ, Chyun DA, White RI Jr. New definition and natural history of patients with diffuse pulmonary arteriovenous malformations: Twenty-seven-year experience. Chest. 2008;133(3):653-661.
[5] Shovlin CL. Pulmonary arteriovenous malformations. Am J Respir Crit Care Med. 2014;190(11):1217-1228.
[6] Trerotola S, Pyeritz RE. PAVM embolization: An update. AJR Am J Roentgenol. 2010;195(4):837-45.
投稿邮箱:tougao@medlive.cn,期待您的来稿!