卫健委第五版诊疗方案公布

2020年2月5日，《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》公布，其中关于新冠肺炎（NCP）的胸部影像学表现表述为：早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。

在第五版诊疗方案中，磨玻璃影和肺实变仍是新冠肺炎患者主要的影像学表现，下文则主要围绕这两者的CT表现及征象进行介绍（文中病例摘自《胸部CT诊断》一书，非新冠肺炎病例）。

磨玻璃密度影

【病例】

患者，女性，44岁，发热、咳嗽3d（图1）。

图1 肺内磨玻璃密度影

【临床概述】

肺实质密度轻度增高，其中支气管血管束未被掩盖，可为斑片状或结节状。结节状磨玻璃密度影将在结节部分讨论。病理上为肺泡腔内少量渗液、肺泡壁肿胀或肺泡间隔的炎症。CT平扫肺窗示右肺上叶后段片状模糊影（箭示），后缘近叶间裂处清晰， 其内可见支气管血管束反映了肺气腔部分填充或轻度肺间质的增厚或肺毛细血管床血流量增加等改变。

【CT表现】

（1）片状、斑片状密度增高影；薄层CT，尤其是HRCT有特异性表现。肺窗上，表现为局限性云雾状高密度影，病灶内血管和支气管纹理清晰可辨。纵隔窗上，病灶往往不能显示或仅能显示磨玻璃影病灶中的实性成分。

（2）可分为弥漫性或局限性；单发或多发，多发灶性分布常表现出融合的趋势。

（3）叶、段、全小叶型或小叶中心型分布。

（4）边界清晰或模糊，与正常肺组织边界锐利者表现为“地图样” 分布。

【重点提醒】

（1）磨玻璃密度影既可发生于肺间质，也可发生于肺实质病变， 提示病变为早期阶段。

（2）常见于正在进展的病灶，代表病变处于活动期。

（3）需要在薄层HRCT图像上，宽窗位观察。

（4）正常呼气相扫描时，肺密度也可升高。应在充分吸气的CT上观察。

（5）需与坠积效应相鉴别。

（6）弥漫分布时，较难发现，提示征象为肺实质与支气管内气体的反差加大。

（7）见于各种炎症、肿瘤、肺出血、充血、肺水肿、成人呼吸窘迫综合征、结节病、肺泡蛋白沉着症、硬皮病、系统性红斑狼疮等风湿免疫性疾病、间质性肺炎等。

【知识拓展】

（1） 对肺磨玻璃密度影的分析，应结合临床资料和其他CT征象综合考虑。

（2）急性或亚急性肺浸润病变中，磨玻璃密度影是肺泡部分填充的表现，见于感染性肺炎、肺出血、过敏性肺炎、急性放射性肺炎等。

（3）病变按肺叶、肺段分布时，应结合近期有无支气管肺泡冲洗病史。

（4）免疫抑制的患者，肺磨玻璃密度影的出现高度提示肺孢子虫感染、巨细胞病毒肺炎、机化性毛细支气管炎等。

（5）在结节病灶周围分布的磨玻璃密度影提示病灶周围出血， 可见于侵袭性真菌病，称为“晕轮征”。

（6）在慢性肺弥漫性病变中，为病变初期或急性期肺泡炎的表现。

肺 实 变

【病例】

图2A：患者，男性，65岁，发热、咳嗽1周。

图2B：患者，男性，32岁，高热、咳嗽、咳痰3d。

图2 肺实变

A.肺窗示左肺下叶多发斑片状密度增高影（箭示），边缘模糊，部分病灶有融合趋势，左侧叶间裂显示清晰，局部肺体积无变化；B. 中间窗示右肺下叶片状致密影（黑箭示），叶间裂显示清晰，其内可见支气管气相（白箭示）， 病变肺体积无变化

【临床概述】

终末细支气管以远的含气腔隙内的气体被病理性液体、细胞或组织所替代的影像形态。累及范围可为肺叶、肺段、小叶或腺泡。常见的病理改变为炎性渗出、肺出血、肺水肿、肉芽组织或肿瘤组织。

【CT表现】

（1）形态、大小不一的均匀致密影，可为腺泡结节影、边缘模糊的斑片影、肺段或肺叶分布的均匀致密影、蝶翼状分布的大片影，其中支气管血管束因被湮没而不能显示。

（2）边界多不清楚，累及叶间裂时，可清晰显示叶间裂。

（3）可见空气支气管影（支气管气相）。

（4）可跨肺段分布。

（5）不伴有肺体积的缩小。

【重点提醒】

（1）肺实变为肺内高密度影，肺血管轮廓和支气管壁被掩盖， 需与肺磨玻璃密度影相鉴别。

（2）不伴肺体积减小。

（3）常见疾病：①各种肺炎，包括大叶性肺炎、支气管肺炎、阻塞性肺炎、吸入性肺炎等；②肺泡性肺水肿；③肺结核；④肺挫伤；⑤肺出血；⑥肺梗死；⑦较少见于肺肿瘤、肺泡癌、过敏性肺炎、真菌病、肺泡蛋白沉着症。

（4）急性病程，常见于细菌性肺炎、肺水肿、肺出血等；慢性病 程，常见于肺泡癌、淋巴瘤、慢性炎症、肺泡蛋白沉着症等。

（5）对于鉴别困难的病例，需进行动态观察，肺水肿在短期（数小时内）即有改变，肺炎的动态变化亦较肿瘤明显。

【知识拓展】

次级肺小叶被认为是影像学上肺结构的基本单位， 实变为其内正常气体被病理性物质替代形成的高密度影（图3A）。CT上显示的病变分布与病理上实变累及的范围有关。实变累及一个肺小叶的全部或部分腺泡时，分别表现为全小叶及小叶中心分布；累及小叶以上水平，病变按支气管树分布；也可表现为多发斑片状并不同程度的融合。由于支气管树被实变包绕，正常情况下与周围肺组织缺乏对比的支气管腔内气体影，显示为实变区内的含气支气管影，即支气管气相（图3B）。

图3 肺实变示意图

A.肺小叶内正常气体被病理性物质取代；B. 两肺实变（箭示）及支气管气相（箭示）

本文部分文字摘自“CT快速入门丛书”之《胸部CT诊断》，本书从胸部CT检查技术、影像解剖、基本征象的识别入手，对胸部常见疾病的CT诊断进行了简明扼要的阐述。本书编写形式新颖、内容简单明了，影像图和模式图直观地反映了胸部疾病的CT特征，内容注重基础与应用结合、影像与临床结合、系统与局部结合。适合影像科和呼吸内科及心胸外科低年资医师参考阅读。

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