省内外市的患者某A，40岁，女性，上次到我门诊来时，是说已经在其他三甲医院检查过，有肺结节，该院影像科的医生认为不一定要手术，良性可能性大，该院胸外科医生看了直接说要开刀，也不说为什么。听朋友介绍想让我看看以决定要不要手术，我们先来看她的结节图像：

左上叶舌段实性结节，此层边缘略显模糊

病灶紧邻叶裂，但叶裂基本上未受明显牵拉，接触面是平直的（蓝色箭头），病灶轮廓清，但边缘较为整齐，没有明显毛刺或显著分叶（红色箭头）

叶裂侧平直无牵拉（蓝色箭头），边缘较为平直（紫色箭头），病灶未见毛刺或分叶，边缘整齐（红色箭头）

病灶密度略不均，边缘略显模糊

上图见病灶各边均平直（紫色箭头），叶裂侧宽基接触，没有胸膜凹陷或牵拉（蓝色箭头），说明病灶没有膨胀性，也无明显收缩力。

病灶边缘平直，密度均匀，缺乏收缩力，也无明显膨胀性，叶裂处宽基无牵拉

与膈肌接触处也无牵拉感，各边仍较为平直

与膈肌相连，没有牵拉

上图病灶较大的层面，也是只有红色箭头这边略有膨胀性，紫色箭头所指边缘是平的，蓝色箭头所指叶裂侧是没有牵拉收缩力的。整体病灶的密度给人感觉比较均匀

纵隔窗见病灶密度较均匀，边缘似略高于中间，表面平直无膨胀感

上图层面砖色箭头所指略有不平，内部密度稍有不均

上图示病灶中间有低密度区（黄色箭头），边缘平直（紫色箭头），外周密度稍高于中间（粉色箭头）

病灶密度较均匀，边缘平直，叶裂侧无牵拉

病灶中间密度似略低，边缘略高，整体无膨胀无牵拉力

所以我在门诊时的意见是：首先考虑肉芽肿性炎，因为中间密度低，边缘高，整体没有膨胀性，也没有收缩力，病灶边缘多平直。良性的可能性占6-7成；但恶性肿瘤中的粘液腺癌也可能是类似表面，所以仍有3-4成的可能性是恶性的。因某A说，她于2020年1月份曾查过胸部CT，此结节也有，当时是1厘米，现在是1.7厘米。所以我又觉得病灶会增大，而且实性，并不是好事，由于位置这么好，能够先楔形切除的，所以极力建议年前就手术（那时候距离过年不到1周了），如果真是良性，术后2-3天就可出院，还能回家过年，如果是恶性，则也不宜再拖延，恢复好的话，也可争取年三十前出院回家过年。

某A听从我的建议，与家人商量后于腊月二十四办理了住院手续，经过术前准备后腊月二十五进行了手术，单孔胸腔镜下左肺下叶切除加淋巴结清扫术。手术组先是楔切，进胸后发现病灶看着不舒服，明显叶间胸膜是牵拉皱缩的，下面是大体标本的情况：

病灶质硬，表面皱缩

剖面见灰白质硬，有分叶征，像年糕的样子。肉眼看像恶性，送快速切片报：浸润性腺癌。那实性病灶，质硬，浸润性了，只好再进一步行单孔胸腔镜下左下叶切除，并清扫淋巴结。以下是术后病理结果：

居然已经存在支气管旁与隆突下淋巴结转移！好在恢复非常不错，术后第四天赶在年三十顺利出院回家过年。实性肺结节，病理为王呀！

我们再回头让某A找到2020年时的报告与片子：

这是省内外市某医院的报告，左下肺结节，增殖灶可能，建议复查。

病灶较现在明显小一些，也是实性的，叶裂侧平直，整体缺乏膨胀与收缩力

上图见与膈肌相邻处，病灶与膈肌间有间隙（绿色箭头），炎性病灶不容易这样，往往会因周边炎性改变从而界限模糊不清；病灶边缘比较平整（红色箭头），其边平直（紫色箭头）。当然也不是有明显恶性特征，但没有钙化，密度也不够高，增殖灶则不一定的，至少要告诉病人半年或四个月复查下，以确实有无生长性。但某A告诉我，医生只看了报告，都没有看片子，告诉她“不要紧”，她也就没有在意，同时忽略影像报告上的“建议复查”字眼。我们不知道是不是早1年半前（假定当时半年后复查发现增大，从而手术）手术，是不是就没有淋巴结转移，或许也有了，或许没有，这不知道了，但肯定如果能早点介入干预，总比现在更好些。

感悟：

1、肺实性结节一定要提高警惕！5毫米以下的可年度复查，5-10毫米的半年复查以确定会不会生长，1-2厘米的即使像良性，也要3-4个月复查以确定会不会生长；2厘米以上的除非明显或基本确定良性，否则要取得病理依据为妥。而且即使随访没有生长性，也要持续随访不放松；

2、影像科医生打报告时，建议不要笼统的“建议复查”，要有具体时间间隔的建议，这样患者才能遵嘱复查；

3、临床医生不能只看影像科的报告，要自己看片子，因为看报告只是其他医生的判断，而每个人的经验与水平不一样，你看了片子才有自己的判断；

4、身体是自己的，我们已对不止一次遇到类似病例，体检发现的结节，医生建议复查，患者自己没当一回事，结果延误病情，导致更加不良的结果。所以体检报告要自己仔细看下，有疑问的多咨询下医生，该复查的复查，该进一步检查的进一步检查，以免延误病情。