植皮部位脂肪液化是什么原因(植皮后脂肪液化怎么办)植皮部位脂肪液化是什么原因(植皮后脂肪液化怎么办)
5月2日网红小冉在杭州华颜医疗美容医院进行吸脂填充手术，5月4日术后因皮肤溃烂、器官衰竭转入ICU抢救。两个月后，小冉因全身感染造成多器官衰竭，于7月13日抢救无效死亡。该事件近日引发广泛关注，而近年屡有抽脂手术引起的事故发生。
如何把抽脂手术风险降至最低？既要严格把握术前、术中、术后每一个环节，又要熟知抽脂并发症并及时发现处理（网红小冉就是一个特殊的感染，如果能尽早发现治疗，后果不至于那么严重）。吸脂与脂肪移植手术常见的局部并发症有凹凸不平、血清肿、油囊、结节等，严重的并发症有脂肪栓塞、肺栓塞、感染等。吸脂与脂肪移植引起的严重感染鲜见相关文献报道。
今天分享一个特殊案例，也是一例抽脂术后感染，进而引发脓毒性休克的罕见案例。2019年6月5日，1例36岁女性患者就诊于中国医学科学院整形外科医院，进行吸脂和脂肪填充术，术后8 h发生停乳链球菌感染导致的脓毒性休克。由于发现较早和及时抢救治疗，并转往北京协和医院，经急诊科、整形外科、ICU等多科室联合治疗，虽然患者病情凶险而反复，但最终得以成功救治，痊愈出院。
以下是该案例的详细报道，转载至中华整形外科杂志, 2021, 37(4) : 388-391. DOI: 10.3760/cma.j.cn114453-20200609-00347.
一、病例介绍
患者女，36岁，身高168 cm，体质量66 kg，体质量指数23.4 kg/m2。2019年6月5日，在中国医学科学院整形外科医院整形十八科接受了腰背部、上臂、副乳吸脂；上臂、背部行射频紧肤（Bodytite，Invasix，Yokneam，以色列）以及臀部脂肪填充手术。手术时长约6 h，术中顺利，共吸出脂肪2 940 ml， 每侧臀部填充140 ml，术中出血量为200～300 ml。术后患者一般情况好，返回病房后可以正常交流，术后4 h进流食。术后8 h，患者主诉左侧髂腰部及臀部疼痛难忍，给予止痛药5 mg口服（氨酚羟考酮，国药集团），效果不佳，疼痛持续，情绪烦躁，体温37.3 ℃；术后12 h打开敷料，可见左侧臀部皮肤发红、发热。急查血常规：白细胞1.48×109/L，血红蛋白91 g/L，心率每分钟93次， 给予床边心电监护，血压在（41～45）/（71～78） mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），给予静脉补足血容量（乳酸钠林格氏液2 000 ml，中国大冢制药有限公司，羟乙基淀粉1 000 ml，北京费森尤斯卡比公司）仍未改善；持续以盐酸肾上腺素（天津金耀药业）静脉微量泵入，200 mg/h，血压仅维持在50/80 mmHg，考虑患者病情危重，原因不明，术后14 h转入北京协和医院急诊监护室继续治疗。本研究已参考赫尔辛基宣言，患者知情同意。
二、转院治疗经过
全身加强CT未发现明确的脂肪栓塞、出血血肿及脏器损伤。检查：左侧臀部皮温高，淤斑面积增大，体温38.1 ℃。复查血常规：白细胞1.31×109/L，血红蛋白74 g/L，血小板122×109/L，中性粒细胞百分比 86.3%；炎症反应指标C反应蛋白 >160 mg/L；降钙素原28 μg/L；心肾功能：尿素5.08 mmol/L，肌酐96 μmol/L， 肌酸激酶1 571 U/L，肌酸激酶MB定量5.9 U/L， 心肌肌钙蛋白1.806 μg/L，B型钠尿肽原>35 000 ng/L；血气分析：pH值7.29，血浆氯离子浓度115 mmol/L，血浆乳酸浓度7.8 mmol/L，血二氧化碳分压34 mmHg，氧分压 70 mmHg，血氧饱和度92.4%；血糖12.1 mmol/L；D-二聚体7.69 mg/L。初步判断患者处于严重感染所致的脓毒性休克状态，给予强效抗生素，静脉输注亚胺培南-西司他丁钠 1 000 mg（默沙东公司），每8 h 1次，静脉输注替考拉宁400 mg（赛诺菲公司），每日1次，纠正酸中毒及电解质紊乱、营养支持治疗。开放吸脂切口，取引流液标本送细菌培养。术后第3天，细菌培养结果提示：停乳链球菌。加用针对革兰阳性球菌的抗生素利奈唑胺600 mg（辉瑞制药），静脉输注，每12 h 1次。术后第4天出现尿崩症，频发性室性早搏，血小板急剧降低，考虑可能是利奈唑胺的不良反应，立即停药。术后第5天，患者体温最高39.3 ℃， 一般情况差，无明显好转。经北京协和医院大外科、整形科、外科ICU会诊后，由整形科行急诊清创手术，术中可见左侧臀部脂肪移植区坏死、液化脂肪组织以及部分淡红色稀薄脓液，彻底清创后放置负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD），转入ICU病房治疗，给予深度镇静、气管插管、人工冬眠及亚低温治疗。术中再次进行细菌培养，结果提示：停乳链球菌、粪肠链球菌和鲍曼不动杆菌混合感染。白细胞从之前的抑制状态升高至20×109/L以上，心、肾功能有好转，却出现中毒性脑病。清创术后2 d，患者再次出现高热，最高39.2 ℃，考虑右侧臀部脂肪移植为可疑感染灶，再次给予积极清创，术中所见与左侧臀部清创情况类似。随后，体温逐渐下降至恢复正常，血压趋向平稳，肾上腺素用量逐渐减量至停用；白细胞下降至10×109/L左右；降钙素原逐渐下降至正常，从中毒性脑病中恢复、意识清醒，心、肾功能正常。二次清创术后第10天，拔除气管插管，精神意识恢复可，下地活动，转入整形科病房，VSD负压吸引换药，经过3次清创、植皮术，最终在转院103 d后痊愈出院（图1）。
三、讨论
栓塞和感染是吸脂与脂肪移植手术的两大并发症。本例患者的最终诊断应为：停乳链球菌感染引起的全身炎性反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS),进而发展为脓毒性休克，但在多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)早期阶段被逆转，而得以成功救治。虽然最终确诊为感染，但从发病时间来看，术后8 h即出现疼痛、烦躁、血压降低的休克表现，白细胞异常降低，病情发展快而凶险，难以判断。通常，细菌感染的暴发有一定的潜伏期，因此，我们推断该患者可能是人群中对链球菌毒素极其敏感的个体，在感染早期即表现为SIRS，随后出现脓毒性休克，这也是后期治疗困难重重的原因。
SIRS是机体对有害应激源(感染、创伤、手术、急性炎症、缺血或再灌注、恶性肿瘤等)的过度防御反应。它会释放多种细胞因子，失调的细胞因子风暴有可能引起大量炎症级联反应，导致可逆或不可逆的器官功能障碍，甚至死亡。出现下述2项或2项以上即可诊断为SIRS：（1）体温>38 ℃或<36 ℃；（2）心率每分钟>90次或低血压（收缩压<90 mmHg， 或较基线降低>40 mmHg）；（3）呼吸急促（每分钟>20次）或通气过度（PaCO2<32 mmHg)；（4）外周血白细胞计数大于12×109/L或低于4×109/L，或未成熟白细胞大于10%。但应排除可以引起上述急性异常改变的其他原因。患者术后次日在转院前已经符合SIRS诊断，并已处于MODS的早期。对于SIRS的处理，早期发现、及时干预治疗是关键。对于伴有感染的SIRS，其死亡率要明显高于无感染存在的SIRS。积极地治疗干预，是阻断其进一步发展为MODS的关键。
2016年2月，美国危重症医学会（Society of Critical Care Medicine）和欧洲危重症医学会（European Society of Intensive Care Medicine）正式颁布了《2016年脓毒症和感染性休克处理国际指南》。重新定义脓毒症为机体对感染失调性宿主反应引起的（危及生命）器官功能障碍，感染性休克是脓毒症的一种类型，伴有足以引起死亡率增加的持续循环和细胞代谢紊乱。脓毒症和感染性休克可迅速发展为多器官功能障碍和衰竭，伴随累及的器官增多死亡率也增高。Zhou等报道北京协和医院住院的脓毒症患者死亡率达20.6％。吸脂术安全性通常较高，较少发生严重并发症，出现脓毒性休克并不多见，致病菌多为葡萄球菌和溶血性或化脓性链球菌。
停乳链球菌在正常女性生殖道中可见，是机会致病菌。有研究报道，96%的停乳链球菌的感染发生于免疫力低下的恶性肿瘤、艾滋病等基础疾病患者。本例患者近期曾有短期快速节食减肥史，3个月内减重17 kg，虽然各项化验指标正常，但机体的免疫力实际处于一种临界状态，或许也是本病暴发感染的因素。提示我们术前要加强对患者的评估，重视全身营养状况的调整，要控制手术时长，尽量采用分次手术的方式。与既往病例报道相似，本例患者第一时间出现的症状是严重的疼痛、烦躁以及低血压为主的休克表现。所以，对于患者术后出现的异常表现，必须有足够的警惕意识，尤其是对大面积吸脂术后的患者，一定要重视加强术后监测，第一时间发现并行处理。早期识别及规范化治疗可以明显改善预后，临床医生需要建立正确的临床思维，但遗憾的是至今尚无理想的脓毒症筛查工具及方案。
吸脂手术切口虽然很小，但手术形成的潜在剥离范围却很大，术后出现感染，如果处理不及时，可导致大量细菌入血，可能使患者死于脓毒症。另一方面，由于移植的脂肪属于完全游离组织、在早期血供没有建立的情况下，其抗感染能力很弱，抗生素亦不能通过血运到达，所以，相比吸脂区域更易发生术后感染。而且，移植的脂肪颗粒若不能存活，出现液化坏死而形成直径超过1 cm的油囊时，炎症将持续存在，一旦受到污染，将成为严重的感染源。所以，传统观点认为对于大面积吸脂手术是否用抗生素预防感染是一个值得商榷的问题。Seymour等发现，3 h内快速完成脓毒症急速处理和使用抗生素，与住院死亡率降低相关。指南也强调了在怀疑或诊断脓毒症和感染性休克1 h内应立即启动抗感染治疗。
本例患者的治疗过程中，先后进行了3次清创，首先对感染征象较明确的左侧臀部脂肪移植区进行清创，术后感染好转，但很快又出现高热和病情反复。48 h后再次对右侧臀部脂肪移植区域行清创，才最终控制了感染。关于是否要进行清创，在哪个时期清创对于医生是个艰难的抉择。此例患者给我们的提示是：严重的感染一旦发生，清创不可避免，要及时决断，建议采取更积极的清创措施，感染灶不清除，感染将无法控制，即便短期控制，也终将复发。本例患者由于救治及时，第一时间应用强效抗生素，未出现明显的大面积坏死性筋膜炎。需要注意的是，吸脂与脂肪填充手术患者本身以美容为目的就医，故在彻底清创、切开引流的前提下，要精心设计手术切口，为二期关闭创面做更多考虑，最大限度减少手术瘢痕。
该案例与今年七月发生的网红小冉案例，病情发展非常相似。若小冉能像该案例一样得到正确处理：果断清创、及时抗炎抗休克，也许就能避免悲剧。无数医美医疗事故带给我们的警示是什么？我觉得首先要警醒的应该是医美行业的医生们，一定要加强临床知识的学习和经验积累；成为一个合格的医生、而不只是一个开刀匠。当面对医美需求的求美者时，首先尊重是生命，然后再是把手术做好。
