颈总动脉内径5.3mm正常吗(颈动脉内径3.3mm正常吗)

CAS--简单的“操作”,不简单的“手术”

汪勇锋 王子亮

前 言

CAS是预防重度颈动脉狭窄所致卒中的重要手段，目前此项技术操作简单、安全、有效，很成熟。通常器械准备齐全的情况下，熟练的术者从动脉穿刺到缝合也就半个小时，如从指引导管到位到保护伞回收算的话10-15分钟。但熟练操作并不能最大限度的预防并发症的发生，术前路径和病变性质的评估、个体化的成形策略制定及充分的器械准备都是重要的环节.CAS虽是“简单”的操作,但是“不简单”的“手术”，有几个方面需要关注：

第一、路径评估：指引导管+支架+保护伞

熟悉CREST研究结果的同行都知道，75岁以上的患者行CAS风险相对较高，比较合理的解释就是随着年龄增长动脉迂曲、病变多发，指引导管到位困难，因而临床上那些高龄、高血压病史漫长、影像检查提示多发钙化的患者术前要特别留意手术路径。主动脉弓变异或3型弓有时也给导引系统到位带来麻烦，及时的识别困难和更改操作方案很重要。“同轴技术”是克服这种困难的利器，70cm长鞘、120cm内衬导管以及加硬的导丝相组合几乎无往不胜。

颈动脉分叉的夹角和病变毗邻远心段血管的走行也是路径评估的重要一环，对应指引导管路径且叫作支架路径评估，因这部分区域和支架到位和锚定密切相关。如颈总动脉和颈内动脉起始段夹角如在90°-120°之间应慎重选择CAS，推送支架时应轻柔、小心；如小于90°不建议CAS。当然颈项过伸和偏转、外部推压以及“特洛伊木马技术”都可以尝试，但如CEA无特殊禁忌的话，未尝不失为一种明智的选择，勉强CAS这样的病例势必还面临着远端保护装置回收困难的挑战，支架头端“盖帽”更是个灾难。

病变远端至岩骨水平段的血管条件和保护伞的到位、释放、回收和滤过效率密切相关，呼应前面的路径分类姑且叫做保护装置路径。U形袢甚至回头弯是个挑战：一、到位困难；二、由于保护伞非绝对同轴释放，阻力巨大时甚至无法释放；三、血管折曲、痉挛导致前向血流受阻。辅助支撑导丝技术有时能解决一些问题，但谨慎使用。

第二、病变性状评估：钙化程度+脂质负荷+带蒂漂浮物

颈动脉开口病变钙化并不少见，偏心钙化易导致对应方位支架部分塌陷；环形钙化球囊扩张困难，小直径球囊往往效果有限，大直径的勉强扩张后夹层很常见，严重环形钙化的病人CEA似乎更合适，如CAS要强行为之建议球囊直径渐进增大逐步扩张，保护伞外鞘和支架系统通过病变时切忌暴力，这样的情况往往是“吃软不吃硬”。

斑块负荷大（特别是富含脂质、表面附着血栓的病变）是扩张时发生栓塞的高危因素，症状性患者如影像显示颅内多发栓塞灶应提高警惕，通过超声、磁共振斑块分析及目前较热门的OCT、IVUS等检查手段评估斑块的性状是必要的。事实上临床上通过观测CTA原始图像斑块的密度来推断斑块的性状和负荷是个简便易行的方法。成形策略及器械的选择可针对性调整，相对保守的小直径球囊预扩和密网眼支架成形是合理的。

病变局部带蒂漂浮物曾是CAS的相对禁忌症，主要是术中脱落远端栓塞的概率较大。个人的经验：一些“宽基底”的漂浮物相对牢固，保护伞轻柔操作脱落的可能不大，预扩尽量回避，高金属覆盖率的支架直接贴敷成形，必要时适度后扩即可；对于那些“窄基底”的漂浮物，近段阻断保护装置是一个不错的选择，也有些高人采用“双保护技术”，当然CEA可能会更简便、安全。

机化再通和部分次全闭塞病变工作导丝通过困难，如微导丝配合微导管或小球囊技术尝试失败后应尽早放弃，暴力通过和反复尝试得不偿失，别忘了CEA。

第三、充分的器械准备：保护装置（近段阻断+一体/分体远端滤过）+支架（开环+闭环+杂环+编织）

不同品牌的远端滤过保护装置大同小异，因涉及商业利益具体评判恐惹上不必要的麻烦，泛泛的谈：优点有的通过性良好、有的操作简单、有的滤过效率高、有的近段工作距离长，缺点有的偏轴滤过、有的对血管搔刮明显、有的操作繁琐，术者可以根据病变的特点选用自己熟悉的器械。

选择颈动脉支架时不仅要考虑病变血管直径差异、成角和锚定区段的长度，也要关注斑块的性状，甚至颈外动脉的开口情况也应有所顾及，术中可能选用特定长度直径、设计（开环和闭环）和不同形状（直通和锥形）的支架；对于一些特殊病变，术者应该预备一些可能用到的特定支架，只有适宜的支架、准确的定位才能做到对病变的有效覆盖并减少对正常血管的骚扰。

河南省人民医院脑血管三病区是全国为数不多的颈动脉专科（自吹？！），收治了大量的颈动脉粥样硬化狭窄患者，常规开展CAS和CEA，今年上半年不完全统计已完成CAS过百例，近两周连续遇见几个代表性的病例，现结合上面的总结和大家一块儿聊聊。

CASE1 低密度不稳定斑块，险象环生

•杨某，M/60Y

•发作性左侧肢体无力2周余

•危险因素：高血压病、高脂血症、糖尿病

CTA可见R-ICA局限性重度狭窄合并钙化，病变局部见大负荷低密度斑块

CTA原始像可见钙化严重，局部可见低密度斑块

保护伞释放后，2*20 mm球囊预扩，原计划置入Wallstent支架，但颈总动脉直径10 mm，未备无合适直径支架；不得已选用4*30 mm球囊预扩张，置于Acculink 7/10*40 mm支架

保护伞内可见黄色栓子，大负荷富含脂质的斑块危险！

CASE2 大负荷富脂质斑块，步步防栓塞

• 朱某 M/71

•发作性左侧肢体无力2月

•危险因素：高血压病、吸烟、饮酒

RICA起始处可见局部重度狭窄、钙化合并大量低密度斑块

造影可见斑块内龛影，置入保护伞后置入Wallstent7*40mm支架，4*30mm球囊适度后扩，保护伞内未见斑块；斑块内龛影消失

CASE3 次全闭塞伴钙化，保护装置通过困难

•张某，M/65Y

•发作性左侧肢体无力1周余

•危险因素：高血压病、糖尿病

造影显示局部次全闭塞，局部可见斑块界限欠清晰；独立导丝保护伞通过困难，用2*15 mm预扩后置入Spider保护伞并用4*20 mm球囊扩张

置入9*40 mm开环支架

术后造影可见支架内充盈缺损，考虑斑块突入支架，考虑开环支架对斑块覆盖率偏低

CASE4 颈总动脉与颈内动脉小夹角，

支架到位困难

•李某，M/67Y

•右侧肢体无力2周余

•危险因素：高血压病、糖尿病

CTA可见左侧颈内动脉严重狭窄合并严重钙化、迂曲成角

造影可见颈内动脉起始处局部成角严重，保护伞通过后释放，并通过PILOT-150导丝后保护伞到位释放，送入4*30球囊并进行扩张；

•支架到位困难

•采用同轴技术泥鳅导丝、5F 120cmVER导管、6F Guiding导管、8F Guiding导管组合未能通过病变

•因患者肾功能不全，大量造影剂及长时间操作风险较大

•遗憾：材料缺少，未能尝试中间导管“特洛伊木马技术”

术后观察20分钟，前向血流稳定，血管回缩不明显，结束手术

CASE5 锚定区段有限 支架定位高标准

• 王某 M/71

•左侧肢体无力2周

•危险因素：高血压病、吸烟、饮酒

颈内动脉起始处重度狭窄，病变远端成角且管径差异较大，置入保护伞后预扩张

送入Precise 10*30mm支架定位准确后进行释放，充分利用了有限锚定区域；

避免支架过高导致折曲内展开不良及贴壁性差的问题

CASE6 闭塞后部分机化再通 CEA显神通

• 宋某 M/64Y

•左侧肢体无力2周

•危险因素：高血压病、吸烟、饮酒

术前造影示颈内动脉闭塞，闭塞处可见缓慢前向细血流，考虑部分机化再通

CEA术后即刻造影，血管基本恢复通畅，红框内为内膜剥脱位置

剥脱出的血管内膜，红圈内为闭塞近端位置

小 结

CAS虽是简单操作，但是不简单的手术，完善的路径病变评估、个体化的成形策略、充分的器械准备、娴熟的操作是手术成功和低并发症的保证，各项环环紧扣，缺一不可。

文章转自中原缺血论坛

Recommended reading

径技·例量专栏

（往期合集）

神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方公众号，现已成立三年。作为最早创建的神经介入专业的学术交流平台，由缪中荣教授团队倾力打造，秉承合作、创新、交流的宗旨，为医务工作者提供国内外神经介入领域最新资讯、指南，聚焦难点深度评论，引领学术前沿。2019年致力搭建神经介入领域国内外最新医学资讯、研究进展、病例讨论、趣味科普等各项学术交流互动共享平台，整合医疗资源，发挥联盟优势，风雨共济，守候健康，我们在这里等你！