左肝较小是什么原因(左肝稍小是什么原因)

文章刊于

中华肝脏外科手术学电子杂志，2020，9(2)：104-107.

作者：陈耿1 孔一帆2 别平2

作者单位：1陆军军医大学大坪医院肝胆外科；2陆军军医大学第一附属医院全军肝胆外科研究所

专家简介

别平，陆军军医大学西南医院肝胆外科教授、主任医师。兼任中华医学会外科学分会委员，中国医师协会外科医师分会委员，中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会副主任委员，中国抗癌协会胆道肿瘤专委会副主任委员，中华肿瘤学分会肝癌学组委员，重庆市抗癌协会肝癌专业委员会主任委员。担任《中华消化外科杂志》副总编辑及《中华肝脏外科手术学电子杂志》等多种杂志编委。

手术切除是目前公认的进展期原发性肝癌（肝癌）患者最有效的根治性治疗手段。然而，在我国每年约40万新发肝癌患者中，仅10%～15%的患者可以接受手术切除治疗。在无法接受手术治疗的患者中，约有30%是因为剩余肝体积（FLR）不足所致。肝移植虽然可完美地解决这一问题，但这类患者的病情进展往往超出行肝移植的标准，同时供肝短缺和巨大经济负担使绝大多数患者难以选择这一策略。因此，多年来研究者们一直在不懈地努力，探索一种可让FLR增生的方法，最终目的是让FLR不足的肝癌患者能有手术切除的机会。

一、门静脉栓塞

门静脉栓塞（portlveinthrombosis，PVE）是肝脏外科领域的一个重要突破。1986年，日本东京大学附属医院的Makuuchi教授在世界上首先采用PVE来促进FLR增生，并将该技术应用于右半肝切除、扩大右半肝切除、右三叶肝切除和左三叶肝切除，获得了满意的疗效[1]。PVE促进肝脏增生的机制目前尚不十分清楚，一般认为与两个方面的因素有关[2]：（1）肝脏血流动力学的改变。有研究提示未栓塞侧肝脏再生的程度及速度与该侧门静脉的压力成正相关。（2）促肝脏增生细胞因子的增加。门静脉血流富含肝细胞生长因子（hepatocyte

growthfacto，HGF）、表皮生长因子等与肝细胞再生相关的细胞因子，PVE后肝脏灭活HGF的能力下降，血液中HGF的浓度增加。一般情况下仅有0.0012%～0.0100%的肝细胞处于更新状态，但PVE后一般有7%～14%的肝细胞参与复制。综合来看，PVE方法简单、安全，促进肝脏增生的效果比较明显，因此在相当长的一段时间内一直是FLR不足肝癌患者实施手术切除的主要策略。

遗憾的是，在实践的过程中，PVE的缺点开始逐步显现。其中最大的问题就是等待肝脏增生的时间过长，通常要1～3个月，部分合并肝硬化的、肝脏增生能力较差的患者甚至在6个月以上[1]。相当部分患者在等待过程中出现疾病进展，最终因肿瘤转移而丧失了手术切除的机会。PVE后二期肝切除术的完成率并不高。另外一个突出的问题就是，PVE促进肝脏增生的效果与PVE的完成度有很大的关系。由于PVE栓塞的彻底性和肝动脉-门静脉漏等原因，在行PVE后必须定期复查超声或增强CT，一旦发现栓塞侧门静脉有侧枝形成，必须及时行补救性PVE以保证栓塞效果。近年来彭淑牗等[3]采用末梢栓塞的方法行PVE，被认为有助于减少栓塞后侧枝循环形成。综上所述，上述固有缺陷，在相当程度上限制了PVE在FLR不足肝切除中的应用，因此，长期以来全世界肝脏外科医师们仍在孜孜不倦地寻找新的促进肝脏快速增生的方法。

二、肝脏分隔联合门静脉结扎

在Makucchi教授发现PVE能促进肝脏增生20余年后，肝脏外科领域终于迎来了第二个突破。2007年德国医生Schlitt的偶然发现，沿镰状韧带离断肝脏，同时结扎门静脉右支，能促使左肝在8d后显著增生。在尝试实施2例后，Schlitt与其他外科医师进行了交流分享。随后对一些经过仔细筛选的患者实施此手术。2011年德国的Baumgart等在第9届欧非肝胆胰会议上用海报的形式首次报道了３例患者行断肝联合门静脉结扎术的疗效。2012年Schnitzbauer等汇总德国5家大学医院25例患者的临床资料，在Annals of Surgery上发表[4]。deSantibañes和Clavien在同期上作出点评，认为该术式是最富有前景的肝胆技术创新突破之一，并命名为“联合肝脏离断和门静脉结扎的分阶段肝切除术（ALPPS）”。ALPPS较之PVE有两个突出的优势：（1）等待肝脏增生的时间短，FLR通常在1～2周即可增加至满足手术切除要求。（2）肝脏增生幅度大，短时间内增生的幅度可以达50%～100%。从这个角度出发，ALPPS在很大程度上克服了PVE的缺点。进一步研究提示门静脉血流动力学的改变和可溶性促肝再生细胞因子的释放是ALPPS促进肝脏再生的主要驱动因素[5]。

然而任何技术都不是完美无缺的，ALPPS也不例外。早期ALPPS最突出的问题就是创伤过大，因为患者要在短时间内接受两次开腹手术。同时由于一期手术后存在两个肝断面，术后胆漏、腹腔感染等并发症的发生率一度高达30%～50%。为此研究者们针对ALPPS一期术式进行了大量改进，主要包括：（1）在腹腔镜下行门静脉结扎（portalveinligation，PVL）和肝实质劈离[6]。（2）将肝实质完全劈开改为部分劈开[7]。（3）采用肝脏索带捆绑替代肝实质劈开[8]。（4）采用射频消融（RFA）或微波消融分隔替代肝实质劈开[9-10]。（5）采用经皮PVE替代开腹或腔镜下PVL。（6）采用肝动脉-门静脉序贯栓塞或肝静脉-门静脉同期栓塞的方法替代肝实质分隔[11-12]。上述改进显著降低了并发症发生率和死亡率。我们对此也进行了大量的研究，在国内率先采用PVE联合RFA肝脏分隔、PVE联合肿瘤动脉超选栓塞或肝动脉血流暂时阻断的方法促进FLR的快速增生并将其用于合并肝硬化原发性肝癌的切除，目前已经完成各种类型的ALPPS手术80余例，效果令人满意[13-14]。可见，一期手术微创化、介入化是ALPPS发展的必然趋势，在国内主要的肝胆外科中心，改良后的ALPPS已经成为常规术式。

三、FLR 不足肝癌手术切除策略的选择

如前所述，对于FLR不足肝癌，当前的策略是通过促进健侧肝脏增生、患侧肝脏萎缩来争取二期切除的机会。具体手段是首先通过结扎患侧门静脉来改变其血流动力学，然后通过肝实质劈离、RFA肝实质分隔、肿瘤动脉超选栓塞等诸多手段来促进肝细胞再生相关细胞因子的释放。然而，我们依然面临诸多挑战：（1）硬化肝脏的再生能力较差，超过30%的肝癌患者因此无法接受二期切除手术。（2）肝脏体积的增加和储备功能的增加并不一致，前者的增速明显高于后者。（3）进展期的肝癌患者往往合并局部转移或大血管侵犯，这类患者能否行二期切除？如何保证术后的长期疗效？（4）在一期术后等待肝脏增生的过程中，如何最大程度上减少肿瘤进展的可能？鉴于此，结合我们临床实践的经验，我们提出如下建议和各位同行商榷。

1.手术适应证的选择与预后：ALPPS应用于转移性肝癌已经被写入指南，但其能否用于肝细胞癌治疗仍存在争议，一般认为肝细胞癌患者行ALPPS后容易出现早期复发[15-17]。我们研究表明，肝细胞癌ALPPS术后虽然有约1/3的患者在术后6个月内复发，但也不乏获得长期存活者。进一步分析显示该结果很大程度上与适应证把控不严有关。对于合并健侧肝脏转移或Ⅱ型以上（门静脉左右支或主干）门静脉癌栓的患者，术后早期复发风险较高，不宜行ALPPS治疗。

2.门静脉阻断策略的选择：经皮PVE的技术已比较成熟，栓塞材料以聚乙烯醇聚合物（polyvinylalcohol，PVA）微粒联合钢圈为主，首先用PVA微粒阻塞小的“流出道”血管（三级以下的末梢门静脉分支），然后用钢圈阻塞大的流入道（门静脉的一、二级分支）[11]。采用这种方法，栓塞比较彻底，形成侧枝循环的可能性远较PVL小，应为门静脉阻断的首选策略。

3.细胞因子刺激策略的选择：无论是肝实质劈离，还是RFA或动脉栓塞，其根本目的在于通过损伤来诱导肝脏再生相关细胞因子释放。肝实质劈离因为可能导致腹腔感染等严重并发症，临床上已经很少采用，一般建议行RFA肝脏分隔或肿瘤动脉超选栓塞。对于较大的肿瘤，尤其是肿瘤靠近患侧和健侧肝脏分界线的情况下，建议采用RFA肝脏分隔，利用射频针在肿瘤边缘烧灼出一条凝固性坏死带，坏死带不仅可以刺激细胞因子产生，还能在很大程度上阻隔肿瘤的对健侧肝脏的直接浸润。我们曾有病例，通过PVE+RFA肝脏分隔，一期术后7个月未发生健侧肝脏的肿瘤浸润和转移，最终得以完成二期切除手术。对于多发的、距离健侧肝脏分界线1cm以上的肿瘤病灶，可以考虑行肿瘤动脉超选栓塞，动脉栓塞的好处是既可抑制肿瘤生长，又可促进细胞因子释放[18]。

4.增生效果不佳时的处理：研究表明肝硬化对肝细胞再生的影响是巨大的，肝纤维化一旦达到2级（Desmet分级），肝脏增生能力可下降50%以上[19]。根据我们的经验，临床上有30%～35%的肝细胞癌患者在接受ALPPS一期手术后肝体积增长不佳而无法接受二期切除手术。对于这类患者，也不宜过早放弃，可以通过延长等待时间来换取FLR增长的空间。我们曾有病例在一期术后3个月甚至6个月FLR才增长至行肝切除的标准，最终完成二期手术。在长时间等待的过程中，关键在于防止肿瘤转移，TACE及联合靶向或免疫治疗有一定价值。

5.高复发风险患者的处理：对于一些早期复发风险较高的患者，如有门静脉一、二级分支癌栓、肿瘤存在多发卫星灶、肿瘤无包膜且呈浸润性生长等，在行ALPPS一期手术后，不应急于行二期手术，建议延长观察时间2～4周，此间可行靶向或免疫治疗。观察后若肿瘤无进展，可行切除手术。若进展，说明预后极差，建议放弃手术。

综上所述，对于FLR不足的肝癌患者，让FLR快速增生是其获得切除机会的唯一手段。当前的促肝脏增生技术仍以PVE为基础，经过不断改进和完善，目前已较成熟[20-21]。我们在临床应用中，应根据肿瘤的大小、分布、肿瘤分期、肝硬化程度等多种因素选择适合的促肝脏增生策略，一方面可筛选出真正适合手术切除的患者，另一方面也可以改善手术后的长期疗效。