精索静脉内径多少为正常(精索静脉最宽处内径正常应该多少mm)精索静脉内径多少为正常(精索静脉最宽处内径正常应该多少mm)
精索静脉曲张（varicocele，VC）是指静脉反流所致的睾丸蔓状静脉丛异常扩张，可有同侧睾丸生长发育障碍、疼痛、不适症状以及不育等。近年来，根据国内外相关流行病学调查发现青少年VC的患病率呈升高趋势，与成人的患病率相近。青少年VC在治疗上与成年人存在许多不同点，多数学者认为青少年VC可导致睾丸发育异常，精子生成障碍，精子质量下降，早期干预可能逆转这一过程。因此，为了使泌尿外科医生对青少年VC进行更为准确地医学诊疗，本文对2020年发布的《青少年精索静脉曲张诊治中国小儿泌尿外科专家共识》（以下简称《共识》）进行解读。
《共识》指出：根据近年来的流行病学调查发现VC的患病率在10～18岁的青少年中约为14%～20%，与既往调查相比患病率明显升高，这可能与国内卫生保健知识宣传的大力开展，更多家长注意到青少年VC问题相关。此外，青少年VC的发生率和年龄呈明显相关性。根据国内梁朝朝等对5 000多例青少年调查中可以发现，7～10岁组的患病率为2.4%，11～14岁组为16.5%，15～18岁组为20.6%，6岁以下组的患病率不足1.0%。根据数据可得知，在青春期之前，VC发生率很低，进入青春期后，儿童睾丸的生长、血流的增加、激素产生的增多以及青少年运动量的增大均可能影响青春期VC的发生。因此，儿童步入青春期后，家长需要更加关注青少年VC的发生。
《共识》认为导致VC的核心机制是多因素导致静脉压力升高或精索静脉瓣膜功能障碍，且左侧发生率明显高于右侧。继发因素主要包括胡桃夹综合征、静脉癌栓、腹膜后肿物、肾积水等。目前尚没有确切结论，这里不再赘述。
《共识》指出青少年VC的不良影响主要体现在对生精机能的影响，主要原因包括血液淤积、局部温度升高、毒素和代谢产物等综合因素。VC毒性效应表现为睾丸生长障碍、精液异常、支持细胞功能障碍以及组织学改变等。在成年男性中约40%的原发性不育及80%的继发性不育者患有精索静脉曲张。吴荣德等通过对VC患儿的睾丸进行组织学研究发现，在儿童期和青春前期，VC已经开始损害睾丸的生精细胞和支持细胞，并随着年龄的增加，损伤的程度越重。
4.1病史 多数患者因体检时或者家长发现患儿阴囊的蚓状肿物，平时并无症状，部分患者久站后出现阴囊坠胀感。
4.2体格检查 查体是诊断VC和分级的重要手段，按严重程度可将VC分为四级（0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级），一些学者认为Ⅱ、Ⅲ级的精索静脉曲张可能导致70%患者睾丸体积减小，是影响生精机能的危险因素。故查体时应注意睾丸大小和质地，但单纯依靠睾丸体积来判断睾丸能力是不可靠的。此外，对于瘦长体型的患者注意是否存在胡桃夹综合征可能，对于平卧肿物不消失或单纯右侧VC考虑腹膜后肿物可能。
4.3辅助检查 《共识》中不同程度的VC推荐三种辅助检查手段。多普勒超声：对于VC患者，超声检查是一种特异度（94%）和敏感度（97%）均较高的辅助检查手段，且可重复检查，被欧洲泌尿外科指南推荐为必须检查项目。检查主要包括以下几个方面：①测量精索静脉内径：一般认为在Valsalva动作下精索静脉内径>3 mm作为临床型VC的确诊依据，亚临床VC直径>2 mm可诊断，但美国泌尿外科学会/美国生殖医学会指南认为对于触诊无异常的亚临床VC患者不必行超声等辅助检查。②测量睾丸大小：通常认为超声可以准确地测量睾丸大小，评估睾丸萎缩程度，虽然存在一定的主观性，但依旧比睾丸测量仪精确。睾丸萎缩程度的评估是VC诊疗过程的重要一点，睾丸萎缩指数公式：睾丸萎缩指数（%）＝（健侧睾丸体积－患侧睾丸体积）/健侧睾丸体积×100%，当萎缩指数>15%，表示患侧睾丸发育不良或萎缩；当萎缩指数>20%，表示睾丸损伤严重，可能无法自愈，被认为是手术指证。③测量精索静脉的最大反流速度：超声可以在患者做Valsalva动作时测量精索静脉的最大反流速度，也可作为评估是否实施手术的一项指标。本文认为，超声检查具有高敏感性、高特异性、无创及可重复等优点，应推荐为VC诊断的首选辅助检查。需注意的是，若患者为双侧VC，睾丸萎缩指数无法正确评估，不可继续采取睾丸萎缩指数来决定是否进行手术。此外，临床可能出现查体时发现VC，而超声并未发现，可以更换立位或选择下午做超声检查，提高诊断率。
其他辅助检查手段：精液分析：青少年随着年龄的变化，精液成熟程度也不尽相同。目前没有青少年精液质量的评断标准，若单纯参考成人标准是不准确的，会影响对选择手术时机的判断，甚至起到负面作用。所以精液分析检查只对于年龄较大或者Tanner V级青少年有一定参考价值，临床作用有限。血清抑制素B：《共识》中提到血清抑制素B可以作为成年VC引起睾丸受损的诊断标记物。但目前缺少青少年VC的大宗临床数据报道，尚无法准确地评估青少年VC患儿睾丸功能。
4.4鉴别诊断 首先明确原发性或继发性VC，对于考虑继发性VC，应进一步行CT、MRI或血管造影检查，明确病因。青少年VC常用精索睾丸鞘膜积液、腹股沟斜疝等相鉴别。
目前手术治疗仍被认为是治疗VC最有效的方法，但争议较大的是手术治疗能否改善患儿日后的生育率，以及对于青少年患者最佳手术时机的选择。
5.1保守治疗
5.1.1一般治疗 主要包括改变生活方式、饮食调节和物理疗法，如控制烟酒，清淡饮食，避免增加腹压活动，抬高睾丸等方法。《共识》指出：一般治疗方法尚没有大宗数据研究，疗效存疑。主要用于治疗轻度VC或预防VC。
5.1.2药物治疗 主要包括改善微循环、缓解不适症状及改善精液质量的药物，药物治疗效果在成年VC患者中得到肯定，但在青少年VC患儿中仍缺少安全性及有效性的临床研究，仅作为手术的辅助治疗方式。
5.2手术治疗
5.2.1手术指征 成年VC患者主要的手术指征是不育，但对于青少年无法直接评估生育能力，且对于Tanner V期之前的青少年无法准确评估精液质量，所以对青少年VC患儿手术时机存在很大争议。《共识》与欧洲／美国的VC指南推荐的手术指征较为一致，主要的参考指标为睾丸萎缩大小和精液质量。《共识》认为青少年VC手术治疗需要包括下列至少一点：①VC合并睾丸发育滞后，包括患侧睾丸较健侧体积缩小20%或2 ml以上、连续随访发现患侧睾丸进行性发育滞后、双侧睾丸总容量相对同等Tanner分级的正常睾丸总容量减少；②睾丸存在其他影响生育的情况；③双侧可扪及的VC；④外阴Tanner V级青少年，多次精液质量异常；⑤VC引起严重疼痛不适等症状；⑥导致身心不适的巨大VC。
解读：因为青少年很难获得生精机能障碍的客观证据（精液治疗、生育情况等），所以睾丸萎缩情况便成为选择手术时机的重要参考依据。一些学者认为当患者精索静脉血液反流峰值>38 cm/s，睾丸萎缩指数达到15%，就应该积极手术治疗，如果萎缩指数到达20％，睾丸已经发生了不可逆转的损伤。此外，干预前对患者随访时间长短也是需要关注问题。研究表明，青少年睾丸发育过程中存在不对称生长情况，最初不对称发育中较小的一侧睾丸可能出现“追赶式”发育，从而减小两者体积差（<15%）；也存在最初对称发育的双侧睾丸，到成年后出现明显体积差的情况。因此，不能一味追求早期干预而把手术指征放到睾丸萎缩指数为15%，并没有证据证明儿童时期手术效果好于成年以后手术，我们应该适当延长随访时间，更好地观察患者睾丸发育情况，选择出最佳的手术时机，避免过度医疗的情况。对于外阴Tanner V级青少年的精液质量参数可以参考成人，开展起来比较容易。一项回顾性研究发现有症状的外阴Tanner V级青少年VC患者的精液质量随时间推移而出现改善，所以单次精液检查并不能作为手术依据。本文认为，同《共识》强调的一样，对于这类患者应该定期进行随访，至少间隔3个月做一次精液检查，根据多次精液分析结果决定是否行手术治疗。对于症状性的青少年VC患儿在客观条件允许情况下，可考虑行手术治疗。
5.2.2手术方式 目前对于VC常用的手术方式包括开放手术、腹腔镜手术和显微镜手术等。腹腔镜和显微镜手术创伤小，视野清晰，能够最大程度的结扎静脉，减少阴囊水肿的发生。其中显微镜手术在辨别保留动脉、淋巴管和神经上有明显优势，能够明显减少复发、睾丸萎缩等并发症。在选择手术方式时应该根据患者情况、医疗中心情况、手术医师水平等综合因素考虑。目前部分医疗中心开展介入下精索静脉栓塞术，效果仍需观察。
《共识》阐明了手术对睾丸生长、精液质量改善和疼痛缓解三方面的获益，手术可以促进患者睾丸发育，减少两侧睾丸体积差异，虽然对精液质量提高的获益不大，但可以缓解90%以上患儿疼痛症状，达到手术目的。总体来看，手术是治疗青少年VC最佳方法，在一定程度上可以改善睾丸体积、缓解疼痛，但也可能出现睾丸鞘膜积液、输精管损伤、睾丸萎缩、复发等并发症。对于生育能力的改善，目前尚没有确切证据。
无论采取保守治疗还是手术治疗的患儿应严格随访，主要项目包括病史、体格检查、阴囊超声、精液分析以及疼痛症状等。《共识》强调对于保守治疗患儿，随访尤为重要，如睾丸大小正常，至少每年随访一次；随访过程中发现睾丸萎缩指数进行性增加、精液质量多次异常、睾丸疼痛加重，可考虑行手术治疗。采取手术治疗患儿，术后1~2周检查有无并发症，第二次随访在术后半年，此后1~2年随访一次即可。
参考文献： [1]AKBAY E,CAYAN S,DORUK E, et al.The prevalence of varicocele and varicocele-related testicular atrophy in Turkish children and adolescents [J]. BJU International,2000,86(4):490-493. [2]GORELICK JI, GOLDSTEIN M. Loss of fertility in men with varicocele [J]. Fertility & Sterility, 1993,59(3):613-616. [3]梁朝朝,王克孝,陈家应,等.男性青少年精索静脉曲张的流行病学研究[J].安徽医科大学学报,1996(1):27-29. [4]WEIN AJ, KAVOUSSI LR, NOVICK AC, et al. Campbell-walsh urology [M/OL].Elsevier Oceanography Series,2015:3393-3398. [5]THOMAS JC, ELDER JS. Testicular growth arrest and adolescent varicocele: does varicocele size make a difference[J]. Journal of Urology,2002,168(4 Part 2):1689-1691. [6]吴荣德,郭宗远,高英茂,等.儿童精索静脉曲张的睾丸病理组织学研究[J].中华泌尿外科杂志,1996(7):428-431. [7]TEKGÜL S,STEIN R,BOGAERT G, et al. European association of urology and european society for paediatric urology guidelines on paediatric urinary stone disease [J]. European Urology Focus,2021,5(6):1-7. [8]CARIATI M, PIERI S,AGRESTI P, et al. Diagnosis of right-sided varicocele: A retrospective comparative study between clinical examination, Doppler findings, US imaging and vascular anatomy at phlebography [J]. European Journal of Radiology, 2012,81(9):1998-2006. [9]STAHL P, SCHLEGEL PN. Standardization and documentation of varicocele evaluation [J].Current Opinion in Urology,2011,21(6):500-505. [10]PALTIEL HJ, DIAMOND DA, DI CJ, et al.Testicular volume: comparison of orchidometer and US measurements in dogs [J]. Radiology,2002,222(1):114-119. [11]CHRISTMAN MS, ZDERIC SA KOLON TF. Comparison of testicular volume differential calculations in adolescents with varicoceles [J]. Journal of Pediatric Urology,2014,10(2):396-398. [12]CAVARZERE P, SULPASSO M, et al. Serum inhibin B levels before and after varicocelectomy in early adolescence [J]. Journal of Endocrinological Investigation,2011,34(9):265-267. [13]CHEN SS. Factors Predicting symptomatic relief by varicocelectomy in patients with normospermia and painful varicocele nonresponsive to conservative treatment [J]. Urology, 2012,80(3):585-589. [14]PAICK S, CHOI WS. Varicocele and testicular pain: a review [J]. World Journal of Mens Health,2019,37(1):4-11. [15]CHRISTMAN MS, ZDERIC SA,CANNING DA, et al.Active surveillance of the adolescent with varicocele:Predicting semen outcomes from ultrasound [J]. Journal of Urology,2014,191(5):1401-1406. [16]KOLON TF, CLEMENT MR,CARTWRIGHT L, et al. Transient asynchronous testicular growth in adolescent males with a varicocele [J]. Journal of Urology,2008,180(3):1111-1115. [17]KORETS R, WOLDU SL, NEES SN, et al. Testicular symmetry and adolescent varicocele--does it need followup[J]. Journal of Urology,2011,186(4):1614-1618. [18]CHU DI, ZDERIC SA, SHUKLA AR, et al. The natural history of semen parameters in untreated asymptomatic adolescent varicocele patients: a retrospective cohort study [J]. Journal of Pediatric Urology,2017,13(1):77.e1-77.e5. [19]PAJOVIC B, RADOJEVIC N, DIMITROVSKI A, et al. Advantages of microsurgical varicocelectomy over conventional techniques [J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci,2015,19(4):532-538. [20]YAMAMOTO M, HIBI H, KATSUNO S, et al. Effect of varicocelectomy on testis volume and semen parameters in adolescents: a randomized prospective study [J]. Nagoya journal of medical science,1996,58(3-4):127-132. [21]PARK HJ, LEE SS, PARK NC. Predictors of pain resolution after varicocelectomy for painful varicocele[J]. Asian Journal of Andrology,2011,13(5):754-758. [22]LURVEY R, DURBIN-JOHNSON B, KURZROCK EA. Adolescent varicocele: a large multicenter analysis of complications and recurrence in academic programs[J]. Journal of Pediatric Urology,2015,11(4):186.e1-186.e6. [23]BOGAERT GA. Adolescent varicocele: limited indications for treatment during puberty and adolescence[J]. Translational Andrology & Urology,2014,3(4):398-401.
