“我在待产室呆了10小时，全程胎心监护却出事了，在中午12点半已经出现三类胎心监护，为什么到晚上7点多才给我做剖腹产？”7月31日，事情已经过去一年多，浙江台州温岭的王女士仍未从儿子夭折的痛苦中走出。

华商报记者证实，事发4个多月后的医疗事故鉴定认定属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。目前，温岭市卫健局已对医院和涉案医生助产士作出行政处罚，但王女士认为处罚过轻并未接受，在向台州市卫健局申请复议后已转办，温岭市政府已受理她的行政复议请求。

温岭市政府已受理王女士的行政复议申请

2020年5月4日，王女士住进温岭市一家三级乙等综合医院妇产科。

“我是37岁高龄产妇，超出预产期的，产检也是这位主任医师做的，我跟她说过，我第一个孩子6.3斤，第一个孩子小，但这个怀的大，医生跟我预计有8斤左右，应该提示我做剖腹产。”

王女士坦承，“我们是通过熟人托付这位主任医师，她应该更关照我一点……”但令她和家人始料未及的是，怀胎10月的儿子因为医生未发现异常、未及时处理，导致悲剧发生。

王女士说，出于对医院和医生的信任，原本属于高龄产妇，但她还是同意医生尝试顺产。

“5月4号下午是我的首诊医生让我去做的OCT试验，就是催产素激惹试验，就是看胎儿能不能耐受催产素，如果耐受不住，就不能催产，它主要判定产妇能不能用催产素顺产。”

王女士介绍，“OCT试验实际上已经出现了晚期减速，应该判定结果是阳性，却被判呈阴性，第二天就根本不能给我挂催产素，因为阳性是不能吊的。而且这中间主任医师来看我的情况，还给我催产素加量，本来不能挂，还加量，催产素一挂胎儿就会缺氧，就等于加速了孩子的死亡。”

王女士说，她5月5日早上9点钟就进了待产室，而且是全程胎心监护，“我当天12点半的时候就出现了三类胎心监护，就必须剖掉（剖宫产手术）的，一直到了晚上7点多，一个外面进来的助产士才发现胎心数据掉到了（每分钟）50。”

王女士告诉华商报记者，“当天下午3点半的时候，助产士来跟我说这个情况，要剖腹产我也同意，结果请示后，值班医生却不同意，说吸氧就可以了。”

直到当晚7点15分才紧急实施剖宫产手术，经抢救新生儿转入NICU(新生儿重症监护中心)治疗，一直到7月4日经抢救无效死亡，死因被推断为宫内窘迫致严重缺血缺氧性脑病死亡。

王女士表示：“我后来也问过产科主任，胎心监护异常，助产士请示，值班医生为什么不同意剖腹产，答复说助产士没有权利，只能医生同意。”

王女士不能原谅致命的低级失误，“因为我羊水过少，有OCT试验的禁忌症，医生在病历上也写了，却还要送我去做这个试验。这个OCT试验结果明确显示是不能用催产素的，她们把这个结果弄错了，把我送去催产，而且当时是有明确的医生胎心监护的报告。”

王女士认为至少说明医生未尽责，“因为当时医生对胎心报告签名了，说明她已经看到了，却还要说是阴性，究竟是怎么判断的？这不是病例交接班都要看的吗？不管是哪个医生下了阴性结论，肯定是看了我的胎心监护的情况才能做这个结论啊，胎心监护图已经明确出现了晚期减速，为什么要判断是阴性呢？”

“一开始是误诊，把OCT试验做错，这是很低级的错误，我不理解一个主任医师为什么会出现这种失误，而且我的胎心晚期减速非常明显，连我都看得出来，这是胎心监护中很严重的情况。”

王女士感到不可思议，这位主任医师40多岁，“她是从医几十年的主任医师啊？”

2020年5月5日下午，当班助产士离岗参加庆祝国际助产士节活动

王女士提供的一位助产士发朋友圈的截图显示，2020年5月5日18时06分，医院16位助产士围聚在桌前手拿红包摆POSE，桌上还有一盒蛋糕。

“当天下午4点多组织的活动，他们全部人去过国际助产士节，没有人在待产室里看护我，她们在待产室的会议室里吃蛋糕、发奖金、拍照，其中一位助产士在傍晚6点多发了朋友圈，说这是医院组织的活动，所以才去参加。”

王女士告诉华商报记者，“一位助产士在询问笔录中也承认中间出去过节，她居然说不知道谁去替她代班，如果真有责任心，难道都不知道谁替的吗？其实压根没人替她，作为一个负责任的助产士，会在不确定有没人代自己班的时候擅离岗吗？”

华商报记者获得的询问笔录显示，这位助产士在接受询问时承认当天下午4点参加了过节活动。

“就是拍了纪念照，院方派人给全体助产士拍照，当天休息的也叫回来了，我当时因为在岗无法参与拍照，后来护士长安排人员替了我两三分钟，我趁此拍了两张照片就回来了，我不知道是谁替我的，当天下午拍照整个过程就十几分钟。”

在被问到参加过节活动是否会对待产室的孕妇造成影响，这位助产士承认：“我觉得是有的，这个活动分散了精力，影响了衔接。”

在被问到自己是否需要承担责任，这位助产士也承认：“我觉得我有一定的责任，我的技术经验不足，没有更加细致地观察胎心监护异常。”

此外，这位助产士表示，自己事后才知道，当时在班医生是规培医生，她只是报告了规培医生，没有跟上级医生报告。

对此，王女士表示不能理解，“医院为什么上班时间会组织这样的活动？”

怀胎十月，儿子没了，让王女士夫妇心碎不已。“前期我的精神几乎崩溃，我都差点跳楼自杀，这种痛苦不是一般人能承受的。”

王女士多次向温岭市卫健局投诉，“让我做医疗事故鉴定，这个鉴定报告出来后才立案，这是一级甲等最严重的医疗事故，医院承担主要责任。”

卫健局立案以后，当地卫生监督所找相关医护人员调查，做询问笔录。

华商报记者获得的台州市医学会医疗事故技术鉴定书鉴定认为，医院存在OCT试验欠谨慎；对羊水过少，存在剖宫产指征出现判断失误；对于多次出现晚期变异减速未及时行剖宫产术等五方面的医疗过失。

鉴定认为，医方违反诊疗规范导致的过失，与孕妇儿子出生时重度窒息，存在较为直接的因果关系。

鉴定结论认定医院在对待产妇王女士分娩过程中存在医疗过失，该过失与其子严重窒息抢救无效死亡存在因果关系，属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。

事发第三天，医院的一份事件经过说明文字指出，患者在5月4日入院当天，行产科B超检查，提示宫内单活胎，羊水指数35mm，其他未见明显异常。补充诊断，发现羊水过少。

5月5日，主管医师与患者家属沟通后，决定先试产，引产过程中胎心间断有异常变化，予以处理后均能恢复正常范围。当日15:10无痛分娩。18:47突发胎心降至50次/分，不能恢复，值班医师立即处理，并呼叫二线值班医师协助处理，胎心无明显改善，决定急送手术室行剖宫产术。19:15分娩出一男婴，气管插管，持续心肺复苏，约30分钟后，新生儿心律恢复，转入NICU进一步抢救治疗。

5月6日，请专家会诊，考虑新生儿缺血缺氧性脑病较严重，预后差。5月6日和7日，医务处和院部组织产科相关人员对患者诊疗经过进行复盘、讨论，并提出整改意见。医院主动与患者家属沟通，认为医院在产程观察处理过程中存在一定缺陷，也告知新生儿预后不良可能性大，患者家属对诊治经过极度不满。

华商报记者注意到，医疗事故鉴定书显示，医院认为，对待产妇处理过程中存在一定缺陷，最终导致新生儿结局差，主要是由于医护人员技术水平不足所致，无违反医疗卫生管理法律、行政法规、诊疗护理规范等行为，不属于医疗事故。

今年5月14日，温岭市卫健局作出行政处罚决定书，认定医院构成造成医疗事故的违法行为。

卫健局认为，该院在5月5日对王女士的诊疗过程中，未按规定落实值班交接班制度，值班医生、护理人员交接班前未巡视病房，值班医生交接班无记录。已构成未按规定实施医疗质量安全管理制度的违法行为，依据《医疗事故处理条例》相关规定，决定给予医院警告，罚款两万元的行政处罚。

7月31日，王女士提供的行政处罚网上公示显示，温岭市卫健局6月8日对5名医护人员作出行政处罚，主诊医师负次要责任，被暂停7个月执业活动，其余3名医生和1名助产士负有轻微责任，分别被暂停执业6个月。

“卫健局只对5人作了行政处罚，4个轻微责任，一个次要责任，这么严重的事故只给了医院警告，说他们交接班没有执行好。”

王女士认为医护人员严重不负责任，这个处罚过轻，“都不能说这是医疗事故，这个够得上医疗事故罪的，6月25号，我已经向当地警方报案，我希望公安机关能立案。”

让王女士不能接受的是事发后医院和医生的态度，“医院到现在连道歉都没有，这位主任医师事后过来跟我说她只是犯了一个小错误，那可是一条人命啊，我真的不能理解，她怎么能这么说？”

王女士说：“6月底，我申请信息公开，卫健局才给我回复了相关的网址，我登录上去才看到这个行政处罚，我不服，向台州市卫健局提出行政复议，最终转到温岭市政府处理。”

7月13日行政复议案件受理通知书显示，温岭市政府已正式受理王女士的复议申请。

“我只希望能够给出公正的行政处罚就可以了，我到现在都没有跟他们索赔，我不是为了赔钱，如果为了赔钱，我早就民事起诉了，我就是要他们得到应有的行政处罚。”

“我真的只想替我儿子讨个公道，她们毁了我的人生，更毁了我儿子的一生。”

王女士认为，虽然认定是医疗事故，但没有把胎心监护的问题说清楚，“中午12点半胎心就掉到60（每分钟）了，她们只承认傍晚莫名其妙跌到50（每分钟），随便找个妇产科医生看一下我的胎心监护图，就能明白我遭遇了什么，她们一次疏忽我能原谅，但一次一次的疏忽我怎能接受？只要有一个医生瞟一眼就能发现的明显问题，却推卸责任说我胎心监护很隐秘，她们水平不够，看不懂，一个从医几十年的主任医师，这点能力没有的话怎么当妇产科医生？”

华商报记者 李华 编辑 张红

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