中国内地的“分科与专科”操作与国外比较：专科不等于分科。受早期计划经济影响，我国在解放后医生没有自由执业的传统。大学毕业后医生在医院的不同“科室”工作。“科室”主要是由政府机构按照发病人群、发病部位、发病种类进行分科，各科室医生大部分时间依然是在诊治各科的常见病、多发病。这与发达国家的“专科医生”绝大部分时间是在细分领域下，专注于研究高尖诊疗知识和专科技术的应用，不参与常见病、多发病的诊疗具有明显区别。

内地的“全科医生”更多是指政府基层医疗机构的基层医生，如社区健康服务中心、卫生站等，除基本医疗外，主要满足政府的公共卫生需求，承担高危人群的疾病预防工作。不论是执业门槛、诊疗技能，与发达国家的全科医生、家庭医生水平存在较大差距。

严格来说，目前很多各种各类的“分科”医生既不是具有高度能力，能诊疗内、外、妇/产、儿、精神/心理、五官等各类疾病的“全科医生”，也不是集中精力在高尖知识、技术和能力的“专科医生”。同时，我国科室与科室之间、医院与医院之间、医生与其他医疗机构之间缺乏较顺畅的沟通渠道及互助互补、直接合作的习惯。因此，中国内地普通存在着“全科不全”与“专科不专”的问题。

全科医生和专科医生的发展历程：随着文明的一直发展，人类走过游牧社会、农业社会，逐渐安定，产生文化意识，“生老病死时如何应对”作为经验被记载、传承，并不断沉淀。由“巫师”演化到“药师”“郎中”，并逐渐形成“医师”，其重点是满足人类对健康服务的需要。

在科学医学发展前后，传统民族医学主要是经验医学，通过观察而来，也能够高度地服务人群。自18世纪以来，科学在欧洲兴起，医学开始走向科学化。随着医学知识的发展越来越充分、体系越来越庞大，形成个别医生不能够精通所有的医学知识，于是部分医生开始专注于某些细分医学领域的深入研究，逐渐地产生了专科医生。在这种情形下，其对常见病、多发病的日常诊疗逐渐淡化。

而那些没有“专科化”的医生开始有机会维持和发展对各种常见病、多发病的诊疗知识、技术能力；同时也有机会维持对患者背景（社会、生活、心理、文化等）的高度认识，以及与患者建立良好的个人关系；在关注各种常见病、多发病、危急和严重疾病、未分化症状之余，这些没有“专科化”的医生也有机会注意到个人“健康”方面的预防和维护。在这三方面的发展升级下，新一代的全科医生逐渐成型，形成以个人为中心、家庭为单位，患者与全科医生保持长期密切的联系，亲近的邻里关系的就医模式。从而形成了全科医生在知识技能上抓广度，而专科医生则钻深度，彼此是相辅相成、互帮互助的关系。

（1）关于国外/中国香港全科、专科诊治情况

国外/中国香港的“专科”医生一般不诊治“常见病，多发病”，这些病约85%是“全科”医生诊治，如果患者有需要找“专科”医生诊治，专科医生每次都会用心看诊，并花费足够的时间负责任的诊治，因此每天诊治例数有限。

多数患者一般求诊“全科”医生，如果有需要才去寻求“专科”医生。如果“全科”医生认为病情需要立刻或短期内看诊专科医生，“全科”医生会根据病情写介绍信加打电话进行安排；如果没有介绍信，说明病情不紧急，可以按照程序安排就诊。

比较来说，中国内地普通的“全科医生”能力不“全”，不能看诊80%的常见病、多发病；同时内地一般的“专科医生”看诊的80%的疾病是常见病，多发病。一般高年资、高职称的“专科”医生在做管理，很少做诊疗。所以“全科不全、专科不专”的情况在中国内地普遍存在。

（2）关于我国全科培训及诊治情况

经过近20多年的发展，我国全科医学的理论已经基本成熟并深入人心。全科医疗是全科医生首次接触不同性别及不同年龄的人群、以及未分化疾病或器官系统时，提供的持续性、综合性、协调性服务；全科医生从生物、心理及社会层面解决患者的健康问题；全科医生对个人、家庭、社区的长期负责式的照顾特点可观察到患者及社区人群从生到死及疾病的发生、发展、转归及预后的过程等。但是，由于实际操作欠缺，多数人不清楚何为全科医学；加上合格的全格医生及师资力量不够，国内合格的全科医生（包括合格的全科医学师资）培训还处于发展过程，很多是由专科医生来培训全科医生，缺乏全科理念；现有的全科医生岗位培训、转岗培训以及规范化培训，大多只是轮廓，缺乏实质的培训内容，即使有培训计划，在科目设置上也是以专科/大内科为主，缺乏全科思维，很难在短期内达到合格全科医生的要求。

实践上，由于我国全科医学发展尚处于初级阶段，国内对于全科医学/全科医生真正的执业范畴的理解各有不同，加上社区提供的不仅是基本医疗服务，还包括公共卫生服务，故社区与综合医院全科医学科的诊治范围有所不同；由于不同地区疾病谱及卫生需求的差异，人群需求不尽相同，不同社区之间全科医学的诊治范围也有所不同。结合深圳、上海等地区的部分实践，社区全科诊疗多倾向于以下几个方面：（1）内科疾病：包括常见的呼吸道感染、胃肠病、泌尿系疾病、头痛等；老年科疾病；高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、代谢综合征等慢性非传染性疾病；（2）儿科诊疗/儿童保健；（3）妇女保健及产后防视；（4）中医中药等社区适宜技术；（5）心理学常见症状的识别与初步干预；（6）常见创伤和门诊小手术的开展：比如常见的清创缝合、浅表肿物切除以及异物取出等；还有部分属于公共卫生服务内容：（7）健康档案的建立以及健康教育的开展；（8）老年体检及老年保健；（9）一般人群体检及健康管理、预防接种；（10）慢性病、精神病等重点人群管理等。

“不全不专”是指工作在社区的全科医生有时被认为是配药医生或内科医生。“1+1+1”（即一家社区卫生服务中心，一家区属医疗机构，一家市属医疗机构）签约后便利的是“延伸处方+长处方+专家号源”，除了慢病管理，其他方面的患者难以有效下沉到社区。

目前综合医院全科医学科的主要任务：（1）收治多病共存患者，即涉及多器官、多系统、需要住院治疗的非危重患者，为患者提供“个体化、综合化、一站式”治疗策略，避免患者多个专科之间反复转科；（2）精准转科，双向转诊，搭建全科与专科间的桥梁，向上与各临床专科，向下与延伸病房、社区卫生服务中心无缝对接，确保患者得到持续、综合、个体化救治。简单说，综合医院的全科医学科多集中于内科疾病、老年科疾病、慢性非传染性疾病、多病共存以及未分化疾病的诊治及健康体检、健康管理等。

可以看出，这样的诊疗范围（主要是以大内科为主导）难以满足人民群众日益增多的健康需求，随着分级诊疗制度及医联体的实行，常见病、多发病更多地需要由社区来处理。同时，不少社区医院也因为没有相应的医疗器械而无法诊治各种常见病，限制了全科医生的技能培养与职业发展。另一方面，公共卫生的繁重任务也消耗了全科医生诊疗及参与学习、提高的精力与时间。

综合性照顾和连续性照顾是全科医学/家庭医学的基本特点。在2015年WONCA亚太区大会上，美国贝勒医学院的罗伯特·拉克尔（Robert Rakel）教授曾在“连续、综合性的健康照顾在家庭医学中重要性”的报告中提到全科医学的执业范畴：综合性照顾是全科医学的基础，涉及广泛的医学问题的管理，包括：（1）管理心理健康问题：如焦虑与抑郁；（2）小的外科手术：如伤口缝合、囊肿摘除等；（3）关节穿刺、吸引术；（4）处置简单的骨折，用夹板固定扭伤；（5）试管的插入/摘除，进行子宫颈涂片、节育措施；（6）妇科常规检查；（7）吸烟的讨论、忠告；（8）感染治疗：例如中耳炎、肺炎等。

全科医生需要掌握的技能包括：（1）了解患者的家庭史，尤其是结肠癌、糖尿病、抑郁、高血压史；（2）与患者交往的技能，擅长阅读患者的身体语言；（3）危险因素识别，尤其是吸烟、癌症（皮肤癌、肺癌等）的早期识别；（4）识别、处理抑郁；（5）妇科学方面，进行宫颈涂片、感染治疗、避孕措施；（6）小的外科手术，例如活组织切片检查、伤口缝合、骨折断裂的处置；（7）关节炎、背部和肌肉的损伤处理；（8）皮肤病学方面的诊断、治疗等。

由此可见，全科医学涵盖的范畴宽泛，需要学习的技能、知识很多，如果每位全科医生能够真正地做到“全科医生需要掌握的技能”，具有全科医生必备的核心知识与能力，相信85%以上的基层常见病、多发病能够在社区有效解决，我国的“看病难、看病贵”问题也可以在一定程度上得到有效地缓解。所以，探讨与了解全科医生的执业范畴非常重要。

那么，到底什么是全科医学？在发达国家（如澳大利亚、美国）的全科医学实践中，全科医生主要承担什么工作内容呢？

首先是临床医学，全科医生处理社区中首次接触的常见病、多发病，危急疾病，严重疾病和未分化疾病。首诊健康服务需要涵盖所有健康和医学学科中常见和多发的日常健康和疾病需求的完整范围，包括内科、外科、妇科/产科、儿科、精神病学和心理学、眼科、耳鼻喉科以及口腔医学等各科。比如说，一个家庭85%的常见病、多发病全科医生应该能够很好的处理，若不能处理，也能够指导患者进行转诊。无论哪种疾病，知道应该如何处理，虽然不能保证治好，但对患者的既往病史非常清楚，能够提供连续性照顾并能迅速判断急症、重症，以及是否需要转诊到专科医生处理。同时，与专科医生保持良好关系与沟通，以便对患者继续进行长期的照护。

其次，全科医学提供全程、全人照护。在每个患者生活的心理、社会环境的总体背景下，全科医生以全面、全程的方式为患者提供以人为中心的个性化健康照顾。该服务包括综合性、连续性、可得性和可及性等要素。家庭医生的角色应该像患者家属一样承担着照顾患者的责任，这也符合中国传统的“医者父母心”理念。

再次，预防医学，全科医学的预防医学包括个人预防、人群预防。遵循中医“治未病”理念，在患病之前，根据不同阶段所遇到的不同疾病风险提前提供相适应的保健。全科医学不仅是指患者患病时能得到治疗，因很多疾病的发生是在细胞层次，在疾病的初始阶段不仅没有明显症状，而且不一定能够通过检验、检查检测得到，因此没生病时全科医生也应预防疾病的发生。

全科医生不仅管理疾病，也管理健康。在没有全科医生的情况下，个人预防最常见的方法是体检，但定期体检有时不是一种最有效的“治未病”策略，也是一种非常浪费资源的操作。

（1）需要终生学习

全科医学提供全人、全程、全生命周期的照顾，因此全科医生的研究领域非常宽广，同时世界发展很快、医疗技术不断进步，这就要求医生要有很强的自学能力并且贯彻终生。比如订阅世界医学杂志，了解全世界最先进的医疗资讯、技术。此外，还可以通过网络等各种渠道去了解医学最新动态，保持知识更新。

（2）需要专业精神

专业精神应该是全科医学的服务基础，需要由具备专业知识的医疗和护理人员直接参与到为患者的实际诊疗和服务中，从事继续医学专业教育及培训是全科医生执业的必要条件。专业精神不仅是指专业技术、能力，更多的是指医生具有专业技术、能力的同时，能有效运用这些能力，最优、最快、最好地为患者解决问题，这种专业精神也可以称为利人主义。

（3）需要沟通技巧

全科医生不仅要有医术，同时也要有沟通技巧，给予患者关心，缓解其焦虑情绪。

总之，一名合格的全科医生，需要终身学习、有专业精神及沟通技巧，同时具备多学科临床技能（包括内科、外科、妇科/产科、儿科、精神病学和心理学、眼科、耳鼻喉科以及口腔医学等各科），能够处理社区中85%的常见病、多发病、为分化病和危急、严重疾病的初治处理，能够提供全人、全程照护，并兼顾预防理念。

综上所述，探讨全科医学的执业范畴，培养真正合格的全科医生，有助于更好地发展中国的全科医学及服务病人。

编辑：贾萌萌