胸腔积液病因复杂，病例一中患者有心脏疾病，双侧胸腔积液，医生为其处方阿奇霉素和利尿剂，症状无缓解。对于不吸收的肺炎该如何寻找病因，病例二患有高血压、糖尿病，反复抗生素治疗，其肺炎症状无缓解。两位患者该如何诊断？

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病例一患者新发咳嗽、发热

患者男，72岁。有缺血性心肌病和心衰，射血分数降低。在过去的3周中，出现咳嗽和呼吸急促，伴有低热。大约3周前开始出现“流感样症状”，医生为他处方了阿奇霉素。服用抗生素后，他的症状有所改善，但并未完全缓解。胸部X线检查显示肺野清晰，但双侧中等量胸腔积液，左侧明显大于右侧（图1）。

图1 首先，胸部X线片（左）显示双侧胸腔积液，而随后的X线片（右）显示左侧胸腔积液恶化。

他的病历显示，有与心脏相关的慢性双侧胸腔积液史（之前诊断显示有漏出液）。

体格检查发现患者双侧水肿，双侧呼吸音减弱，左侧减弱更明显。该患者被告知，他的症状是继发于心力衰竭和胸腔积液，并被处方利尿剂。

就诊3天后，患者因呼吸急促恶化和高热而就诊急诊科。胸部X线检查显示左肺完全不透明影。诊断性胸腔穿刺术显示中性粒细胞渗出，pH为6.9。

患者的诊断为什么是错误的？

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胸腔积液

胸腔积液有许多病因，通常根据蛋白质、乳酸脱氢酶、葡萄糖和积液中细胞数量区分漏出液或渗出液。通常，应对所有新发或恶化的胸腔积液进行取样以确定病因。但是，在以下两种情况中，可不需要取样诊断：

➤胸腔积液量少和临床诊断安全（即病毒性胸膜炎）；或

➤无非典型特征的心衰，如双侧胸腔积液大小明显不同，发热，尽管使用足够的利尿剂，但积液仍无法解决。如果出现非典型特征，则建议取样。

与发病率和死亡率显著相关的肺炎并发症包括肺炎旁胸腔积液和脓胸。肺炎旁胸腔积液分为两类：

➤单纯性（即漏出液伴胸腔感染）；或

➤复杂性（即渗出液伴细菌侵入胸腔）

当胸腔积液被细菌感染时，就会出现脓胸或革兰氏染色显示细菌存在。根据取样特点和微生物培养，对肺炎旁积液进行医学和外科治疗。

上述患者被诊断患有脓胸，需要胸导管引流（图2）。

图2 胸部X和CT显示该患者脓胸

培养结果显示对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌呈阳性。患者接受相应抗生素治疗，症状完全缓解。

病例二患者肺炎症状无改善

患者男，67岁。有高血压，胰岛素依赖型糖尿病和高脂血症史，表现出不吸收的肺炎。3个月前，他首次被诊断出患有社区获得性肺炎。当时，胸部X线片显示右下叶浸润。尽管使用了足疗程的阿奇霉素，但症状仍然持续。患者被告知可能患有支气管炎，并接受了止咳药治疗，但无改善。由于咳嗽、发热、厌食和体重减轻等症状持续存在，因此为其处方左氧氟沙星。反复行胸部X线检查，显示右下肺叶持续浸润。尽管进行了第二次抗生素治疗，该患者继续咳嗽咳痰并发热（温度为38.3℃）。胸部CT上发现了薄壁空洞（图3）。

图3 胸部CT显示肺空洞

接下来对该患者进行支气管镜检查，支气管镜肺泡灌洗液抗酸杆菌检测呈阳性。患者接受合适的四联药物疗法，同时等待最终的培养结果和敏感性检测结果。所取样品中培养出结核分枝杆菌。

上述患者中，诊断错误的原因是什么？

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不吸收的肺炎

尽管经过治疗，但仍然缓解缓慢或不完全缓解的肺炎为不吸收的肺炎。无法被解决的潜在原因包括抗生素治疗不足或不当，抗生素耐药性病原体，感染性并发症或诊断错误。临床病史，体格检查和实验室检查对于评估妨碍肺炎症状缓解的可能因素很重要。

在症状延迟缓解的情况下，可以使用更积极的诊断方法调查治疗失败的可能原因。胸部CT是评估肺实质的工具。支气管镜检查对于获取微生物样本和组织以排除其他可能的诊断（例如癌症或间质性肺炎）可能是有益的。在本病例中，下肺叶持续性空洞浸润的糖尿病患者应该怀疑结核。

应对所有延迟缓解的肺炎患者进行危险因素评估。高龄、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性肾脏病、心血管疾病、肝功能障碍和免疫抑制均可能延迟治疗反应。COPD且有明显吸烟史的患者也应怀疑患有肺癌。

由于间质性肺疾病可能会出现传染性呼吸道疾病症状，因此图4对于评估不吸收的肺炎患者可能有用。

图4 非吸收性肺炎的评估和管理

医脉通编译整理自：

DiagnosticError in Patients With Pulmonary Symptoms: More Challenging Cases-medscape-December 19, 2017