正常肝最大切除量(肝脏最大切除量)

肝脏手术一直是外科领域最为复杂的手术之一，而出血又是手术中难以避免的一个问题，如何减少出血和提高手术精确性是肝脏外科，特别是复杂肝脏手术的关键，像很大的肝脏肿瘤，位置比较特殊的肿瘤（靠近大血管或其他重要结构），活体肝脏移植供体手术等都属于这样的高难度手术。

肝脏手术是怎么一回事？为什么说肝脏手术是外科最复杂的手术？

减少出血既能降低手术中的风险，患者不会因为大量出血而危及生命；同时，手术中出血越少，手术后的康复也会更为顺利，包括术后肝功能的恢复，胃肠道功能的恢复，甚至对恶性肿瘤的远期复发都会产生重要影响。近年来，一些精准的手术器械（能量平台）不断出现，如螺旋水刀、超声吸引刀、双极电凝等，这样的手术器械有助于外科医生能够更为精准的进行复杂肝脏手术，特别是在肝脏分离和减少术中出血等方面显示出了较大优势。

一、复杂肝脏切除手术的流程和关键步骤：

复杂肝脏手术通常要开腹来做，需要充分地暴露手术视野，并将肝脏周围的韧带进行离断，然后控制第一肝门（血管和胆管进入肝脏的部位）的血管（包括肝动脉、门静脉），这样可以减少手术中的出血；如果肝脏肿瘤体积过大而难以将肝脏搬动和翻转时，也可先在原位将肝脏病灶与保留的肝脏完全分离，然后再离断肝脏周围韧带（原位肝切除或前入路肝切除），这样的操作有助于减少因搬动肝脏带来的出血和挤压肿瘤造成肿瘤播散的可能。

手术中的超声定位是肝脏外科医生必不可少的工具之一，通过术中彩色多普勒超声可以辨认肝实质内血管走行，确定肝脏病变的预切割线，以及寻找手术前没有发现的转移病灶。

肝脏实质分离和肝断面的管道处理就会用到前文提到的手术器械了，可以先用高频电刀切开肝表面被膜，然后再用螺旋水刀或超吸刀沿肝脏预切割线分离肝实质，肝断面上直径<1mm的血管可以用双极电凝止血，>1mm的血管及胆管则须用钛夹夹闭，或用血管钳分别钳夹切断后用丝线结扎或缝扎。在肝实质分割过程中需不断调整手术方向，必要时再次通过术中超声来确定方向，特别注意保留引流剩余肝脏的肝静脉属支，不得不切断的血管分支可用特殊的血管缝合线来缝合血管开口，这样就既可避免破坏重要血管的完整性，又能保证剩余肝脏的血液供应和回流。

二、我国肝硬化人数众多，肝脏手术更需要精准！

我国由于乙肝和丙肝感染率较高，肝炎病毒相关性肝病的发生率也较高（肝硬化和肝癌），因此大多数肝癌患者都会合并有不同程度的肝硬化，北京大学人民医院肝胆外科的数据显示，在接受外科手术的原发性肝癌患者中，高达91.2%的患者会合并有肝硬化。

肝硬化的存在导致肝组织中纤维条索与血管、胆管等混在一起，同时肝脏质地变硬，这样就使得肝组织的分离变得更加困难，不仅肝脏实质切开后容易出血，而且肝脏断面的止血也相当困难，由此引起的手术后二次出血的危险大大增加；同时肝硬化患者因为肝功能严重受损，是无法耐受过多的肝组织切除，特别是当肿瘤较大时通常不能接受大范围的肝切除（包括规则性肝叶切除、半肝切除或极量肝切除）。

如果按照传统的指捏法、刀柄分离或钳夹法，相对精准肝脏手术来讲就有些粗暴了，不仅容易破坏肝内管道结构，甚至撕裂大血管引起致命性的大出血，而且还会因为阻断肝门时间过长可能造成严重肝功能损害，甚至肝功能衰竭。因此，配合术前三维影像学资料的准确重建，以及术中各种精准肝脏分离技术越来越得到大家的重视，我们认为精准性肝切除对于合并肝硬化的复杂肝脏手术来讲尤为关键，因为后者需要既保证将体积较大的肿瘤完整切除，又要避开重要血管和尽可能多地保留正常肝组织。

三、现代科技的进步，使得“复杂”有可能变得“简单”！

患者适应症的合理选择、术中麻醉和手术技术的改进、以及术后监护水平的提高都有利于提高复杂肝脏切除手术的成功率，特别是在近年来，伴随着影像学三维重建和精准肝切除技术的应用，显著提高了较大体积和/或特殊位置的肝脏肿瘤切除率，明显减少术中出血量。

目前有不少器械是专门为减少术中出血而设计的，包括螺旋水刀、超吸刀 (CUSA)、微波刀、射频刀、氩气刀等，通过这样的特殊手术器械可以在进行精准肝脏分离技术的同时，减少阻断肝门的时间，这样就能够在一定程度上降低肝脏因为缺血而导致的损伤，同时最大限度地保留残余有功能的肝组织，以避免手术后发生致命性肝功能衰竭的风险。精准肝脏手术的另外一个优点是，在手术中科院清晰地显露肝脏断面管道结构，血管和胆管都可以准确地处理好，手术后因为断面血管出血和胆漏的发生率也能够明显下降。

四、减少术中出血，降低肝脏手术后并发症

既往的研究已经发现，手术中的大量失血对术后并发症有重要影响，其中活体肝移植供肝切除显得尤为重要。活体肝移植供肝切除手术要比常规的肝切除更为复杂，既要保留肝脏各种管道的完整，还要尽量减少肝组织损失（移植给受体的肝脏功能就靠这不到一半的肝脏了），因此，如何有效减少术中出血和保留正常肝脏组织是减少活体肝移植（LDLT）供体术后并发症的重要环节。

我们的研究证实，通过应用精准肝脏分离技术，既可将以往某些认为无法切除的肿瘤在不完全阻断肝门血管的情况下顺利切除，提高了手术成功率，又能在活体肝移植供肝切除手术中缩短手术时间并减少出血量，同时捐献者的肝功能受损不严重，肝功能在术后一周左右即可恢复接近正常。

结语

综上所述，精准肝脏分离技术，与术前精准影像学诊断技术相配合，有助于在复杂肝脏手术中实现精准性肝切除，减少手术出血量，最大限度保留残肝功能，同时在分离肝脏肝时一般无需阻断肝脏血管，减少肝脏缺血性损伤，降低术后肝功能衰竭发生率，值得在复杂肝脏手术中推广和应用。