周逊 肾内科主任医师

都知道，慢性肾脏病（CKD）一旦发展到了晚期的尿毒症阶段，要想继续生存下去，就得长期透析或进行肾移植，否则患者的体内毒素与水分将无法排出体外而引发多种并发症，不仅仅是生活质量的下降，更重要的是它会危及患者的生命，其中影响最大的并发症是心脑血管疾病、肺部感染及出血等。

什么是尿毒症？它是急慢性肾脏病的晚期阶段，一般指的是慢性肾脏病5期，即肾小球滤过率下降到15ml/min下降的CKD。既往以慢性肾功能不全患者血肌酐超过707μmol/L（8.0mg/dL）以上作为尿毒症的诊断标准，目前更倾向于按照肾小球滤过率（GFR）来给CKD进行分期，即CKD 5期就是尿毒症。

而今天文章题目中“慢性肾病血肌酐突然涨到尿毒症水平”，它区别于“慢性肾脏病逐渐发展到尿毒症阶段”。也就是说，虽然CKD患者的血肌酐突然上升且涨到了尿毒症水平，但事实上并不是真正的尿毒症。比如，本来糖尿病肾病患者的血肌酐一直保持在170μmol/L上下，一次感冒发热之后再检查发现血肌酐已高达500-600μmol/L，肾小球滤过率（GFR）下降到15ml/min以下，即达到了“尿毒症水平”。这个时候，绝大多数患者或医生都会想到“该长期透析了”。可实际上，此时就给患者开始进行透析并非是首选或者根本就是错误的。透析或许也需要，但不应该是长期透析。因为，患者出现这样的病情变化，诊断并不是：糖尿病肾病，慢性肾脏病5期，基础疾病应该仍然是原来的诊断，即糖尿病肾病，慢性肾脏病3期，同时合并了上呼吸道感染与急性肾损伤。也就是说，此时患者血肌酐的升高与肾小球滤过率的下降，只是达到了“尿毒症水平”，患者并非真正发展到了“尿毒症阶段”。简单说，还不是尿毒症。

这就是今天将要说的重点，即慢性肾病血肌酐突然涨到尿毒症水平就进行长期透析，反而会影响长期预后。提前透析的结果，则是原本还有功能的肾单位将提前废弃，一旦连续透析2周以上，患者每天（24小时）尿量将逐渐减少到500-800ml以下，不仅会导致排毒功能完全丧失，而且还会引起排水功能完全丧失，从而完全失去逆转部分肾功能的机会，最后只能依赖透析。

事实上类似情况的出现，在临床上并不少见。

那么，如何判断是“慢性肾病并没有真正发展到尿毒症阶段？”或是“慢性肾病患者的血肌酐涨到了尿毒症水平？”。这主要从这两个方面来分析：第一，这一过程是否是在短时间内发生的；第二，发生前与发生过程中是否存在急性加重因素或可逆因素（即“诱因”）。其中的第一方面的“短时间”，有时候很难说清楚是从何时开始出现的血肌酐升高或病情发生变化；其中的第二方面的“诱因”，则相对容易寻找与辨别。导致血肌酐突然升高到尿毒症水平的诱因，经常有如下这几种。

1.感染

就是上面提到的感染，包括肺部感染、肠道感染、皮肤感染及泌尿系感染等，都可以让慢性肾脏病患者的血肌酐快速上升和/或肾小球滤过率快速下降到尿毒症水平。此时的治疗重点是抗感染。多数情况，患者的肾功能是能够部分或全部恢复的，可以不用透析或不用长期透析。

2.毒药

这里指的是毒物与药物对慢性肾脏病患者肾功能的影响，毒物包括重金属、化学毒物（工业药物）及生物毒物等，药物包括氨基甙类抗菌素、解热镇痛药及含有马兜铃酸的中草药等，都可引进患者的血肌酐快速升高到尿毒症水平。及时停止接触或使用，并采取相应措施，肾功能也是可以部分或全部恢复的。

3.失水

失水，指的是患者突然丢失大量血容量，高热出汗、消化道大出血及大面积烧伤或烫伤等，导致血容量严重不足，肾血流量明显下降，患者可并发肾前性急性肾损伤，血肌酐可以快速升高到尿毒症水平。此时，应积极补充血容量，同时治疗引起血容量减少的原因，患者的肾功能也是可以恢复的。

4.炎症

炎症，指的是免疫性炎症。处于慢性肾脏病1-2期或3期的IgA肾病、膜性肾病及狼疮性肾炎等，都可以因某种诱因，导致该患者病情复发或进入活动期，即为炎症活跃期，表现为尿蛋白升高、血浆白蛋白下降，血肌酐升高，不同的肾病还可以有相应的特异性抗体滴度升高。此时并不是考虑长期透析的问题，而是应该积极抗炎治疗，如使用糖皮质激素及免疫抑制剂等。

5.其它

其它还包括熬夜劳累、剧烈运动及高蛋白饮食等影响慢性肾脏病患者病情的因素，患者也可以在短时间内出现血肌酐升高，误以为病情发展到了尿毒症阶段，实际情况很可能只是血肌酐上升或肾小球滤过率下降到了尿毒症水平，而非真正尿毒症。给予相应处理，部分患者的肾功能也是可以恢复的。

因此，当慢性肾病患者的血肌酐突然升高到尿毒症水平，不要立即下“尿毒症”这样的诊断，更不要进行长期透析。正确的做法是：寻找诱因并积极治疗，病情需要者可进行临时透析，多数患者并不需要长期透析。否则，肾友会后悔的，等到透析时间超过2周且每日（24小时）尿量减少到500ml以内，就会悔之晚矣。

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