病例导入：

疾病描述：

患者56岁，女性

初发现：医生回顾发现2016年2月拍摄的肺部CT片子上双肺就已经有多发磨玻璃结节，但当时报告未写明；

再发现：2020年6月体检发现双肺多发磨玻璃结节。其中左肺上叶最大的一个是1.9厘米*1.1厘米。

予手术：2020年的7月28号，在某医院做了左上肺的楔形切除术，手术同时对右上肺2处结节，右中肺1处结节做了磁导航支气管镜检查（也就是微波消融）。术后病理结果：左肺上叶原位腺癌0期，右肺非典型增生。做了几个主要的基因检测，结果均为阴性。 术后第一年每3个月复查胸部CT。

后随访：2021年7月22日手术满一年，CT检查无变化，此次检查后医生说以后每半年随访。

诉进展：2022年1月20日做CT检查（也说是刚第一次过半年复查时），影像科报告标注：较2021年7月双肺多发磨玻璃结节稍增多，部分病灶稍增大，考虑多发肿瘤可能。胸外科管床教授对比看了片子认为并没有什么变化。但可能还是多原发肿瘤，由于数量太多，无法手术，他们想通过辅助免疫治疗看能否消掉一些结节，然后择机手术做掉主要病灶。

予免疫：入组某医院在进行的替雷利珠单抗免疫治疗试验，于2022年1月23日、2月14日分别做了替雷利珠单抗辅助免疫治疗（共两个疗程）。3月9日做胸部增强CT进行评估，结果显示与1月20日CT变化不大，原定试验周期只有2个疗程，但由于结果不明显医生决定让我再做2次替雷利珠单抗辅助免疫治疗，3月10日已做了第一次，计划于4月2日进行第二次，两个疗程后再次评估疗效，看看是否有结节消掉，如果有就马上手术。

提问题：1.左肺上叶楔切的1.9*1.1mm的那个结节，术中冰冻快速病检结果是非典型增生，但术后病理结果是原位腺癌0期,当时行楔切处理是否合适？您看这个结节术后是否有变化？2.右肺上叶两处，中叶一处，共三个结节在术中进行了微波消融，这三个结节的消融效果您看怎么样？当时是否有消掉或者现在有无复发迹象？3.术后双肺仍存留多个结节，是纯磨玻璃还是混合磨玻璃？这些结节有没有肺内转移的可能？您看结节性质如何？后续应如何处理？4.4月2日免疫治疗结束后，若有效请问还需要手术吗？如果因为结节太多无法手术，您觉得应该如何处置？

术前图像展示：

说明：图片中黄色圈起来的病灶考虑局部慢性炎或伴纤维增生或伴肺泡上皮增生，几乎无风险；桔色圈起来的考虑肺泡上皮不典型增生可能性大，风险低；粉色圈起来的考虑原位癌可能性较大些，但与不典型增生会有交集，风险也不大，它与AAH都是已经不算腺癌，而是腺体前驱病变，也不是必定会进展，是能非常安全随访的，过早按肺癌处理可能并不必要；红色圈起来的微浸润性腺癌可能性较大，因为要么病灶较大，要么有微血管进入，要么密度偏高了些，具有一定风险，可以谨慎随访，若位置好，也可局部切除或其他干预措施处理；右肺五角形圈起来的密度较高，是混合磨玻璃结节，考虑有浸润性腺癌的可能性，从影像上看至少微浸润性腺癌，但有时原位癌伴纤维增生时也会这样的表现，比较而言，这样的病灶风险较大，需要处理为妥，即使随访，也要更为关注它。

可见两肺至少有42处明显的磨玻璃结节，最具风险的是20号病灶，其次是13号病灶，其他的病灶都基本上是腺体前驱病变或更早期阶段的，不必干预处理。20号与13号也可谨慎随访，个人以为多发，而且太多了，手术干预要慎重，因为无法解决所有问题。当然因为13号病灶位置好，局部切除也非常不错，能明确病理又去除它所带来的风险。

可见两肺至少有42处明显的磨玻璃结节，最具风险的是20号病灶，其次是13号病灶，其他的病灶都基本上是腺体前驱病变或更早期阶段的，不必干预处理。20号与13号也可谨慎随访，个人以为多发，而且太多了，手术干预要慎重，因为无法解决所有问题。当然因为13号病灶位置好，局部切除也非常不错，能明确病理又去除它所带来的风险。

术后1年半时复查的主要病灶形态展示：

这时候主管医生的建议是替雷利珠单抗辅助免疫治疗（共两个疗程），期望有效果，小的消掉，大的再切掉，以期解决问题。那么效果如何呢？我们再来看2个疗程之后复查的这几处病灶有没有变化：

免疫治疗后主要病灶再展示：

我们发现，几乎没有任何变化！在这个病例中，免疫治疗用于肺多发磨玻璃结节的治疗显然没有达到期望的效果，我不知道与这位结友一并入组的类似病人有没有效果。我以为对实性结节大概会有一定效果，因为免疫加化疗用于晚期传统实性肺癌中，有不俗的表现。但我觉得在多发磨玻璃结节可能会令人失望的。

免疫治疗专家共识的表述：

免疫治疗的药物是什么，为什么会起作用，2020年的专家共识告诉我们：

我们可以简单的理解为肿瘤表达PD-L1，与PD-1结合，对机体有害；而免疫治疗的PD-L1抑制剂通过阻断肿瘤与PD-1的结合从而恢复机体对肿瘤细胞的免疫杀伤力。

共识说如果驱动基因阳性，是不建议进行免疫治疗的，因为缺乏充分证据。

上面分别是针对晚期非小细胞肺癌二线与一线的免疫治疗推荐。

药物刚出来的时候，也主要是针对晚期肺人的，因为晚期的不治疗活不长久，新药出来，如果能提高几个月或半年、1年的生存时间意义重大。那么针对早期的是什么观点呢？共识里面说：

免疫单药研究表明：1期到3B期非小细胞肺癌，治疗1-3个周期，病理学缓解率14-45%；

免疫联合化疗研究表明：1B期到3A期非小细胞肺癌，治疗2-4个周期，病理缓解率在60-85%左右。

我科研水平不行，英文也不行，所以不知道原文在有没有针对不同分期有没有再进行细分，如果获益的主要是2期以及以后的病人，那么1期的就获益有限，或无效。而且即使1期里面，是磨玻璃为表现的肺癌，还是传统实性肺癌有没有区分，如果没有，即使有获益，可能也是传统实性肺癌的，磨玻璃的没有什么作用。