——李跃华/文 河南省人民医院规培生

阅读提示：看电影的时候，再聪明的侦探也没有观影的人聪明，因为观影的人能看到了所有的情节，知道谁是主人公的朋友敌人，知道陷阱在哪。但是主人公不可能看到。诊断疾病不是看电影，而是剧本里的人，需要推断。一个症状，有几十种可能。

我是一个2017级的规培医生，今天，我就要跟着梁教授坐门诊了，心里既激动，又有些坎特不安，提前来到诊室，从早上07:50就开始接诊了，到下午5:30下班，今天总共看诊了89个患者，我粗略算了一下，每位患者看病的时间平均不到5分钟，在这么短的时间里，梁老师要做到不误诊，不漏诊，还要有很多各种各样和患者的交流，真的是很不容易！这次跟着老师坐诊，也真的是颠覆了我原来对看诊的认识！

就拿这个患者为例吧，下午快四点的时候，来了一个中青年的男性患者，主诉是“左侧腹部不适5天”，我看了看他带来的检查结果，按照我的喜惯，也在询问一些患者的情况，东一榔头，西一斧子，我想他也许就是肠积气引起的不适吧；而梁主任开始并没有去翻看他带来的检查结果，而是认真询问了一些看似和这里的腹痛无关的问题，然后就让患者撩开衣服暴露腹部，就在左侧肋下可见疱疹样皮损，这时主任问患者：“你这里是怎么回事？什么时间出的？”

“我还没有在意，也可能是我感觉不舒服，用热水杯加热局部引起的吧？”

患者一边观看自己皮损的区域，一边回答。梁老师转过头问我：“你知道这是什么病吗？这皮损是不是热水杯烫的？”

“不太像，如果是水杯烫的，应该是圆形的，均匀的红肿。难道这就是传说中的带状疱疹？”

之后主任就交代我说：“你再详细地追问这个患者的病史吧，记住，把腹痛的特点必须问出来，结果我发现了一个重要信息，该病人近期在减肥！平时的运动量很大，偶尔还服用一些减肥药（吃过就会腹泻），正是他这样的做法，降低了抵抗力，所以才诱发了这次的带状疱疹！

梁老师接着给我讲解：“遇到腹痛的患者，需要考虑：1.局部脏器的疾病，2.临近脏器的疾病，3.远处脏器的放射痛，4.皮肤和全身病，5.主动脉夹层和少见病，6.考虑完器质性疾病还需要考虑功能性疾病。我刚才那些看似不着调的问诊，就是遵循着这样的顺序问诊的！”

梁老师还告诉我：“关于腹痛，需要详细询问发生的原因，诱因，部位，疼痛程度，性质，放射，缓解方法和伴随情况，并且通过询问是否发烧和腹部检查初步判断是外科腹痛还是内科腹痛。另外，就是体格检查，请不要放过每一寸皮肤！”

讲完了这些，梁老师给患者的皮损拍了照片，向患者表示感谢，并且让患者去皮肤科继续就诊。我看到患者还是有点将信将疑的感觉。我们继续忙碌着看诊，过了一会，患者满面笑容地推门进来，告诉我们说：“皮肤科的主任说，这就是带状疱疹，他们夸你们敏感性高呢！”

诊断得到了证实，通过今天跟着梁老师坐门诊，让我亲身体会了梁老师看诊的严谨，特别是他那些行之有效的诊断思维，真的是很实用，这一天89个患者的看诊虽然忙碌，虽然累的口干舌燥，虽然我都听得感觉劳累，这看诊确实是忙中不乱，井井有条！看来，这诊断思维真的是我应该努力学习的方向！

（本号总顾问梁宝松，1984年毕业于河南医科大学本科，河南省人民医院消化内科主任医师 教授）