谈谈乳腺小叶原位癌

　　受新冠疫情影响，今年春节前的节日氛围虽然没有往年浓烈，但是还是在人们脸上流露出各种过年的喜悦和忙碌。节前的门诊，可谓“门可罗雀”，患者和家属们也都忙着准备准备过年，春节前一周就基本上没有乳腺手术了，很多能推迟的手术都约到春节以后，门诊的患者大多都是定期开药的老患者。

　　冷清的门诊突然“黑压压”来了一群人，一位患者在她女儿陪伴下进入诊室，丈夫等众人守在门外，似乎在讨论着什么。患者很沉着的指着自己的前胸说：“医生，能不能帮我检查一下，我这有个肿块，是不是癌？”

　　很少遇到如此“单刀直入”的患者，感觉很不寻常。本来想先详细问问病史，看到患者已经自己面朝帘子，脱去外衣，我只能先配合她进行检查：“好的，请到帘子后面来，解开上衣，我们好做检查。”

帘子后面的秘密

　　患者很配合，但却执意将衣服全部脱去，陪同的家属都很严肃，个个面色阴沉，额头紧锁，安静等待，有着和过节喜庆有点不太协调的凝重气氛。

　　这种场景，按电视剧的剧情发展，感觉有什么重大事件即将发生。

　　“阿姨，天气有点凉，我们快一点检查才不会感冒。”我搓热双手，准备检查。

　　“医生，我没关系的。查清楚一点比较重要。”这位患者看来不是寻常患者。

　　果不其然，检查中我便感到情况不妙，患者的肿块确实有可能是乳腺癌，肿块不太大，大约1.5厘米，较扁平，位置较深，并不容易能摸到。她怎么知道自己患的病？难道我遇到了医疗专业的同行？

　　我很严肃地告诉患者：“这个肿块需要手术，手术前我们需要先做一些检查。”

　　患者很淡定的点点头：“我也是想做手术，手术前都要做乳腺彩超和钼靶吗？”

　　我的“台词”都被她抢先说了，果然是“同行”。我“耐心的”跟患者继续解释：“有了这两个检查，我们好确定术式，如果方便做下乳腺磁共振那样最好。”

　　“乳腺彩超和钼靶我做过了，没带来，在我手机里了。我把磁共振的结果带来了。”她跟女儿挥一挥手，她女儿便把片子摆到桌子上了，她也迅速把手机里的图片找了出来。

　　主要检查都做好了，诊断也基本上明确了。是“慕名而来”，等我收住院做手术吗？我有点“受宠若惊”。“同行”经常有人在背后指导检查以及就诊、手术，容易提一些普通患者不会提的要求。她的病情有什么“特殊”吗？她会提什么“特殊”的要求吗？

　　我仔细查看她提供的检查结果，彩超、钼靶并不是很强烈怀疑恶性肿瘤。乳腺磁共振虽然没有报告，但是从各个单幅图像上看虽然也不能很肯定是乳腺癌，但综合起来看乳腺癌基本上肯定无疑。考虑到患者自己都淡定地接受是乳腺癌的事实，我就单刀直入：“已经明确是乳腺癌了吗？做过穿刺病理了吗？”

　　“本来要做，因为做了穿刺，手术就要推迟，所以我们不想做。”她女儿替她回答了。

　　确实是这样，穿刺病理虽然好处多多，但病理结果最快也要两三天出来。眼下离春节不到一周，患者就算马上做了穿刺，算一下手术日，很可能也来不及在春节前排上手术，而患者也不可能在春节前出院了。

欢天喜地过春节

　　春节一直以来就是中华民族传统佳节，是一家人团聚的日子，家庭里如果有一员没有在家，那会影响到家里其他人都过不好年。春节还在住院，意味着什么不言而喻。很多危重患者明明在春节前发病，却因为想拖过除夕春节而加重了病情，耽误了治疗，甚至丢了性命。好在乳腺外科很少遇到这种情况。

　　我综合考虑了一下，建议患者：“不管是否愿意穿刺，都建议春节后来住院手术，放松心情好好过个年，毕竟肿瘤的生长不是一天就长出来的，乳腺的手术不急于一时，手术以安全为前提。”

　　患者和家属对我的建议似乎不太同意，“明后天做不了手术吗？”

　　我点了点头。“同行”就是为了“插队”手术吗？“同行”平时很忙，直到节假日才能挤出时间，这我能够理解，但是手术遇到春节对她自己会有众多不便，她难道不了解吗？

　　一群人也没再说什么，出了诊室后，在楼道叽叽喳喳讨论了许久才离去。

别在腰上的引流管

　　春节的欢乐时光飞逝，转眼间，一个多星期过去。春节后回到门诊的第一天，我又遇到了这个患者。此时的她腰上别着引流管，引流液已转为淡黄。我心想，这应该是赶上了春节前手术的“末班车”。

　　患者知道我会询问，主动跟我详细说了近况。春节前，患者已经在本地的另一家医院办好住院，做好检查，请好了假，准备手术，手术前签字患者才“突然”被告知可能是乳腺癌。患者原想着是个普通疾病，在附近医院治疗比较简单，也没有告诉太多家属。手术前签字的一席话“打醒”了患者，她慌忙告诉亲友。众亲友连忙帮助出谋划策，建议到我们医院就诊。因为他们都知道我们医院乳腺癌治疗水平在全市有名，一心想着转来这边手术。但是我节前接诊时，建议患者建议手术春节后做。患者觉得乳腺癌是大病，应该“速战速决”，加上主刀医生的劝说，她的亲友也建议尽快做，所以患者就在原来那家医院做了手术。

　　听到这里，我恍然大悟，原来患者就诊时，就已经较完整知道了病情和手术方案。

　　“既然手术已经做了，那就等病理结果出来，我们再看看。”我检查她的手术切口和引流管情况，做的是乳腺癌改良根治术，“引流管引流量还比较多，太早拔管容易积液，切口生长还可以，换换药就好。”

　　患者拿出手机：“病理结果出来了，在这里。”

　　我查看她的病理结果，是常规病理，诊断小叶原位癌。对照病理报告的描述，和之前的检查，并没有看到特殊之处。如果说全乳切除是防止乳房残留病灶或者预防未来发生乳腺癌，那为什么要做腋窝清扫？对于腋窝清扫，我们慎之又慎，因为做了手术，可能影响患者手术侧上肢的功能，为了预防肢体功能障碍还需要坚持做功能锻炼。

　　“有没有做术中冰冻？”我皱着眉头。

　　患者找出她的出院记录，上面清楚的写着术中冰冻的结果，也是“小叶原位癌”。

　　“那边的医生说不用化疗，但是要长期吃药治疗，我想来这边开药比较正规。”患者小声的说。

　　我当下真的很想跟患者说，她如果能长期服药，定期复查，其实可以不用全乳切除，更不需要腋窝清扫。但是我知道，也许在患者和她家属的眼里，只要病名里带有“癌”，那就是癌，手术切得越大，治疗越彻底。也许在她的主刀医生眼里，这就是癌，改良根治就是标准手术，手术做好了比其他的治疗都重要。我不敢苟同这种观点，按照最新的指南，这个病不是癌，只是跟乳腺癌有关系，可以不需要做那么大的手术。

　　“这个病比较特殊，治疗上跟一般的乳腺疾病、乳腺癌有不一样的地方，过段时间我会把这个病的治疗情况发到网上去，您可以在我定期更新的百家号上看到。如果您没看到，也可以过段时间来门诊，我仔细跟您解释。”我看了一下患者病理报告上免疫组化的结果，确实需要长期服药。“至于开药，其实哪里开都可以的。关键是坚持服药，不要中断。”

　　“最好做一下病理会诊。”我又加了一句。患者感激地点点头。

患者感谢医生指点，医生感谢患者信任

　　在临床上，小叶原位癌确实是比较少遇到的乳腺疾病。在我院近十年的病理诊断数据库里，这个病种也不到百例。小叶原位癌被认为是良性疾病，虽然会增加乳腺癌发生的几率，但它不会必然导致乳腺癌的发生。如果一侧确诊为小叶原位癌，双侧乳房发生浸润性癌的相对风险约为一般人群的9-10倍。纯粹的小叶原位癌常常在考虑为良性肿瘤的活检或手术时意外发现，一般都没有恶性肿瘤的典型影像学表现。对于经典的小叶原位癌，如果有空芯针穿刺病理确诊，可以不需要手术切除，如果做了手术活检，也不需要做肿物切缘病理证实肿物切干净。小叶原位癌还存在变体，比如多形性的小叶原位癌，伴有坏死的小叶原位癌，治疗上可以参考经典的小叶原位癌。对于影像学上有异常的小叶原位癌变体，如果有空芯针穿刺病理确诊，可以手术切除肿瘤，如果做了手术活检，可以做肿瘤切缘病理证实肿物切干净。

　　E-cadherin和p120的免疫组化染色有助于在形态不明确的病例中将小叶原位癌与浸润性导管癌等形态相似疾病做出鉴别。小叶原位癌的E-钙粘蛋白是缺失或异常表达的，P120弥漫性胞浆染色。但是在生物标记谱方面，经典的小叶原位癌常表达雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）强阳性，人表皮生长因子受体-2（HER-2）阴性，Ki-67呈低增生率，而小叶原位癌的变体可能出现ER、PR阴性、HER-2过表达、Ki-67中-高度增生率。

　　纯粹的小叶原位癌一般首选观察，半年到一年做一次体格检查，一年一次乳腺超声和乳腺钼靶，根据生物标记谱情况，以及是否绝经，选择三苯氧胺或芳香化酶抑制剂进行化学预防。一般不需要做放疗。

　　小叶原位癌合并有其他非浸润癌、浸润癌的机会比较多，当出现这种情况时，需要结合合并的癌的情况进行治疗。

　　多年前我们也遇到过一例小叶原位癌患者，根据术前乳腺钼靶及乳腺彩超检查的结果，怀疑乳腺癌。

小叶原位癌彩超结果

小叶原位癌钼靶结果

　　术中将肿瘤切除送术中冰冻病理。根据术中冰冻病理的结果，当时仅做了右乳肿瘤切除和左乳钙化灶的切除，并等待术后病理再决定是否进一步治疗。术后病理回报结果，考虑左侧乳腺最高病变考虑为原位癌，右侧乳腺最高病变为小叶原位癌后，由于肿瘤很早期，病变很局限，术中已扩大范围切除，术后我们未再做一次扩大手术。

小叶原位癌病理结果

　　患者遵医嘱定期体格检查及复查彩超、钼靶无特殊异常，坚持服药无中断。直到前段时间，检查再次出现异常提示。

小叶原位癌患者术后定期复查彩超

　　左侧病变曾考虑为原位癌或未达到原位癌，当时患者觉得我们已经按照原位癌给予治疗，未进一步做病理会诊明确当时是否真正达到原位癌。此次左侧出现考虑为导管内乳头状瘤的病变，是必须要重视的情况。导管内乳头状瘤常多发，切除后常复发，在乳腺良性病变中恶变率排名靠前，虽然该患者的肿瘤位于乳头旁，该处的导管内乳头状瘤恶变率较低，但绝不可轻视。由于是彩超可以发现的病灶，考虑减少患者的创伤，于是用乳腺微创旋切刀取出了病灶。

小叶原位癌患者行乳创旋切

　　很不幸，左侧是乳腺原位癌。患者想起了右侧曾经是小叶原位癌，她很担心右侧也会癌变。毕竟她也查过资料，发生小叶原位癌后，双乳患乳腺癌的机会都增高了。左侧曾经的原位癌或未达到原位癌的病变，有再患乳腺癌的风险。左、右侧导管内乳头状瘤也增加患乳腺癌的风险。因此患乳腺癌风险高于普通人。

　　所以不是说患癌风险高就要切切切，切得越干净越好。我们并不鼓励预防性切除，不支持做对于预防乳腺癌意义不明的手术。但是这个患者得知诊断为乳腺癌后慌了，心理压力很大。第一次考虑为原位癌时建议她不要切乳房，她同意了医生的建议；第二次考虑为原位癌时建议她如果切缘没问题可以做保乳，她就觉得吃了药以后也没能起到预防作用，一次次的切，还会一次次的长。患者不想为了乳腺癌而担惊受怕，想一“切”了事，拒绝做基因检测后再做决定。对于手术切除双侧乳房态度坚决，且不考虑放假体。在谨慎沟通后，我们帮她完成了这个手术。

小叶原位癌患者再次手术病理

小叶原位癌患者再次手术切缘病理

　　手术切除了双侧腺体，保留了双侧乳头乳晕。双乳腺体未见癌，这个结果我们和患者都是欣慰的。右侧小叶原位癌并没有导致右乳腺癌。左侧乳腺癌我们推测跟左侧导管内乳头状瘤癌变有关。

　　通过这个故事，其实是想告诉大家，小叶原位癌，虽然带个癌字，但是它不是传说中的“乳腺癌”，也不是乳腺原位癌。小叶原位癌光切除肿瘤效果是很好的，多年后至少在同侧也没长出乳腺癌。乳房的其它良性病变也可能导致乳腺癌，不一定都与小叶原位癌有关。无论是何种乳腺疾病，乳腺的定期检查很重要。

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