植入性心脏起搏器是一种植入人体的电子治疗仪器，通过发放电子脉冲从而刺激心脏使之激动并收缩，以达到治疗缓慢心律失常的目的。随着医学及起搏工程技术的发展，起搏器植入术在心血管病治疗方面发挥着越来越大的作用。目前安装人工心脏起搏器现象非常普及，但术后正规的随访并合理地调整器的各项参数并未得到患者广泛重视。相关研究表明规律进行起搏器术后程控，能够有效又安全地设置最低的起搏电压，最大限度地延长起搏器使用寿命,同时又可以根据病人的个体化情况调整起搏器的各项特殊参数，从而优化起搏器功能，提高病人生活质量。本文旨在让更多的人了解起搏器的程控，也让更多的患者从规律的随访及程控中受益。

一.起搏器程控随访安排及相关辅助检查方法

1、随访安排

1）.随访时间间隔

(1)植入起搏器后72h内。

（2)植入起搏器后2~12周,2周时处理手术缝线,12周时需要再次随访解决心输出降低的问题。

(3)植入起搏器后6个月。

(4)之后每年随访1次,直到预测的电池耗竭期。

(5)一旦发现电池接近耗竭,要缩短随访间期,应每月随访一次，如发现更换起搏器更换指征，应尽早更换，以免不良事件的发生。

2）.随访内容

起搏器术后随访除了对起搏器进行跟踪以便及时发现电池耗竭,还需对整个起搏系统包括起搏电极导线和起搏器的可程控参数进行定期评估,根据具体情况做出相应程控调整。随访内容包括患者一般资料的建立、病史、体格检査、常规体表心电图、动态心电图、X线胸片和应用程控器进行随访和程控。

（1）患者一般资料档案的建立:如姓名、性别、通讯地址、电话,心律失常类型,起搏器和起搏导线生产厂家、型号和序号及三证;起搏器植入时间、手术者和植入医院名称等。

（2）病史:了解起搏器植入前后患者临床症状变化,如原有的头晕、黑矇、晕厥等脑供血不足症状是否消失,有无新的症状出现。另外,尤其在非生理性起搏的患者（如植入起搏器类型为VVI）要注意有无活动耐量下降、疲乏无力及呼吸困难等症状出现,对是否出现了起搏器综合征给予正确的判断。

（3）体格检査:应进行常规体格检査如血压、脉搏、呼吸频率、体温等。另外还需检査起搏器囊袋和切口愈合情况,观察局部皮肤颜色及温度的变化,皮肤张力的变化,有无压痛,有无波动感以排除局部整袋血肿或感染等,胸前壁有无静脉曲张以及痛侧上肢有无肿胀。

2.辅助检查方法

(1)常规12导联心电图:是随访过程中最简单、实用的方法,也是评定起搏器功能最基础的手段。

(2)24h动态心电图:动态心电图可以长时间连续不断地记录心电图并能记录到各种情况下的起搏功能异常表现。特别是在心房为基础的起搏方式中起搏或感知故障率较高，且多为一过性，常规心电图难以发现，而动态心电图可以很好的捕捉。

（3）胸部X片:通过胸部X线片可以观察心脏大小，形态、有无肺部淤血及有无心包积液等，还可了解导线走形、位置有无折断以及起搏器与导线连接情况等。

（4）超声心动图:常用于评估起搏治疗前后心脏大小、心脏结构的改变、心功能的状况、瓣膜返流情况及不同起搏方式与心脏血流动力学的关系，观察导线位置、导线上及辦膜上有无赘生物形成等。

（5）平板运动试验:用于指导各种类型的起搏器的各项参数调整，以满足患者在休息和运动时的心功能状态。

二.起搏器程控的相关内容

　　一般程控仪由3个部分组成,即主机、程控磁头、打印机。主机上有显示屏及各种功能键.程控仪可通过导联线与患者相连接,将患者体表心电图及心内心电图显示在屏幕上或打印出结果。程控仪发出的不同信号被起搏器内相应的接受系统接收和识别,并作出相应的反应,从而达到改变起搏参数的目的。

利用程控分析仪进行分析是判断起搏系统故障和决定进一步处理的决定性随访步骤。通过程控仪询问,可以了解各项參数,包括起搏感知功能、起搏方式、频率、输出幅度、感知度、不应期、A－V间期、模式转換等等。另外,可对电极导线阻抗、电池状态、起搏及感知域值、各种直方图、趋势图等进行査询和分析,帮助明确故障的有无及来源。

1、基本参数的测试与程控

1）.起搏方式的程控

起搏器起搏方式是根据临床实际需要加以选择并通过程控来改变。常规起搏方式分为单腔起搏方式和双腔起搏方式

2）.起搏频率的程控

起搏频率是指起搏器每分钟发放电脉冲的次数。除基础起搏频率外,还有滞后频率、上限频率、下限频率、最大跟踪频率、睡眠频率等。起搏器种类不同,其内在的可程控参数不同,功能复杂的起搏器可程控的起搏参数也较多。

3）.输出幅度测试及程控

起搏器的输出幅度是指脉冲的电压或电流强度,起搏器输出的能量等于电压、电流和脉宽的乘积。通常输出电压和脉宽是可以程控改变的。临床上以程控电压为主,必要时程控脉宽。程控时应先测试起搏阈値。起搏阈值是指能够持续夺获心脏最低的起搏器的输出能量。夺获阈値不是固定的数字,一天当中可能逐渐增高或者逐渐降低,在失夺获后恢复夺获的电压值称起搏阈值。测试心房或心室的夺获阈值,需将患者的基础起搏频率程控至略高于其固有频率,并观察心电图。如果有夺获,起搏器则工作正常。当心室肌由于种种原因起搏國值发生变化导致起搏不良时,起搏器能及时发放安全起搏脉冲以避免发生停搏,在保证充分安全前提下,达到节能,延长脉冲发生器寿命的目的。

4）.感知测试及感知灵敏度的程控

感知功能的测试与起搏阈值的测试同样重要，指的是起搏器能感知一定幅度的R波或P波的功能。感知灵敏度是指起搏器感知到最低幅度的R波或P波后抑制自身脉冲发放的能力,通常以毫伏(mV)计。以单腔起搏器为例，感知R波或是感知P波,由起搏导线的位置决定。电极放置在心室就感知R波,放置在心房就感知P波。R波或P波的幅度,是在植入起搏导线时测量的,要求R波的幅度大于5mV,P波的幅度大于2.5mV。程控时,应根据测试的心房或心室感知的R波或P波的幅度而设置感知灵敏度。感知灵敏度设置数值越大,起搏器的感知灵敏度越低。如果灵敏度过低,则可能对心电信号不能感知,出现竞争心律,引起患者不适甚至出现危险,导致感知不足。感知灵敏度设置数值越小,起搏器的感知灵敏度越高,如果灵敏度过高,起搏器易受心电信号以外信号的干扰,起搏器出现不应有的抑制,出现感知过高。因此,感知灵敏度要有一个安全界限。感知安全界限=实测R波或P波值/起搏器感知灵敏度设置值,实际工作中要求感知安全界限＞2.0。

5）.不应期的程控

不应期是指起搏器发放电脉冲后或感知自身心律后的一段时间内关闭感知放大器不再感知任何信号,也不发放脉冲的时间间隔。一般起搏器出厂不应期通常设在300ms左右,范围在250~500ms之间,可根据需要加以程控调整。单腔起搏器仅有1个不应期,而双腔起搏器至少有5个不应期，即心房脉冲发放后的心房空白期和心房后心室空白期,心室脉冲发放后的心室不应期和心室后心房不应期,还有派生出来的总心房不应期。设置不应期的主要目的是为避免错误感知自身或其他电信号,防止不必要的脉冲发放或抑制。另外,避免因不应期设置不当造成的竞争心律,心房不应期的设置一般要长于心室不应期。

6）.房室(A－V)间期的程控

房室间期包括PAV和SAV,是指从起搏的A波或感知的P波至触发的心室起搏V波之间的一段距离,相当于心电图上的P－R间期,起搏的心电图为A－V或P－V间期。根据对起搏心律的血流动力学研究,AVI对心输出量有影响,在一般心率情况下,AVI 150~180ms最合适,过长过短对心输出量均不利。对房室传导正常的患者,调长AVI,可允许心房激动有更多机会下传心室,保持正常的心室激动顺序,比心室起搏要生理一些。对血流动力学也有好的影响,还可节省能量。调短AVI,用于肥厚性梗阻型心肌病患者,可降低流出道压差,减轻左室流出道梗阻,改善症状,晚近开展的双心室起搏治疗充血性心力衰竭,缩短AVI可获得良好的血流动力学效果。AVI是随着人体的生理改变而变化的,心率的快、慢,会使AVI也随着缩短或延长,以获得更好的血流动力学效应。

7）.导线阻抗的测试及极性程控

导线阻抗测试常常是起搏器程控的第一项任务，目前多种型号的起搏器已于自动询问时自动测试导线的阻抗，阻抗的升高及降低可提示起搏系统的完整性。导线极性包括起搏极性(pacing polarity)和感知极性(sensing polarity),可程控参数为单极(unipolar)和双极(bipolar),因此有单极起搏单极感知、单极起搏双极感知、双极起搏单极感知、双极起搏双极感知4种方式。程控:取决于起搏器的程控功能设计和起搏导线,如果是单极起搏导线,只能程控为单极方式；如果是双极起搏导线,才能程控为单极或双极方式。单极起搏体表心电图信号明显,但容易刺激邻近组织,引起膈肌刺激。双极起搏对邻近组织刺激小,但是体表信号不明显,耗能大。单极感知回路较大,容易受外来电信号干就,而双极起搏感知回路小,可避免心腔外电信号的干扰，但是有可能感知不足,尤其是心房。临床可根据需要选择具体的起搏和感知极性方式。

8）.电池状态

随着起搏器植人人体时间的延长,电池的能量会逐渐消耗直至耗竭。为避免因电池突然耗竭导致起搏系统功能障碍,制造商均设法提供能反映电池状态的且容易测定的指标,通常是基础频率或磁铁频率,还有起搏模式和一项或多项特殊功能(如频率适应)的消失。电池耗竭一般有两种独立的状态。建议更换时间(RRT),也称为更换指征(ERI)。此阶段时,在出现不稳定的起搏或系统功能全面障碍前,一般起搏器仍能正常工作3~6个月,应在此阶段安排择期更换起搏器，否则电池电压会继续下降直至达耗竭期(EOL)或称为服务末期(EOS),此时起搏器功能变得不稳定且不可预知。

2、起搏器特殊功能的程控

1）.模式转换的程控

目前在双腔起搏器中，模式转换为其重要的功能之一。模式转换是指当起搏器检测到快速的房性心律失常时,为了避免过快的心室跟踪起搏,自动地由DDDR、DDD、VDD等心房跟踪方式转变成DDIR、DDI、VVI等非心房跟踪方式,当房扑、房颤转复成窦性心律时,又自动地转回心房跟踪方式。自动模式转换在程控时应注意心房感知灵敏度设置要合理:感知灵敏度设置过低,会对房颤时较小的f波不感知或间断感知;感知灵敏度设置过高,容易对肌电等外界信号产生过感知,导致不适当的模式转换。在房颤时的f波振幅要明显比窦性心律时低,为保证房颤时对病理性房波的充分感知,心房感知极性程控为双极,以避免过感知导致AMS的发生。另外,感知空白期的程控也要合理:A－V间期与心室后心房空白期(PVAB)内的心房线路对任何信号均不会产生感知,两者组成心房感知的空白期,其时间越长,心房检测窗越窄,对快速性病理性房波的检测能力也就越低。

2）.PMT检测及终止的程控

在VDD、DDD等双腔起搏模式中,有些患者会发生PMT。发生PMT的条件是患者自身存在缓慢的室房传导及起搏器的心房不应期较短，导致逆传P波被心房所感知。通常有室性早搏所诱发,心电图表现为快速跟踪心房的心室起搏。消除PMT的程控方法有如下几种:①延长心房不应期以阻止逆向的心房除极,程控增加PVARP可以消除PMT,但它也可能使血液动力学改变,从而对患者产生不良影响；②缩短AVI防止室房传导；③若逆向P波较窦性P波小,可降低心房感知灵敏度；④降低上限频率；⑤应用磁铁使DDD变为非同步DOO方式；⑥将DDD程控为DVI或VVI工作方式,使其失去心房感知功能。

3）.其他功能的程控

（1）心室安全起搏(非生理性的AV延迟,NPAVD):心室安全起搏设置主要是为了防止交叉感知(cross talk)抑制心室脉冲的输出。

（2)非竞争性的心房起搏(non－competition atria1 pacing,NACP),指在不适当时间出现了心房起搏,并与自身心房激动发生竟争,当竞争性的心房起搏落入自身心房激动的易颤期时,容易诱发快速性的房性心律失常。

（3）PVC反应:起搏器检测到室性早搏后,自动将室早后的心房不应期延长,防止心房线路感知逆行P波产生PMT。

（4）心房及心室的自动测试功能的程控

为保证植入起搏器患者的安全，通常需将起搏器输出电压程控为高于起搏阈值2－3倍的水平，为此起搏器将消耗大量的电能，缩短起搏器的寿命。另外，随着时间的推移，起搏阈值也可能发生明显的变化，因而固定的起搏输出电压并不能始终夺获心肌，因此即使较高的起搏输出电压也是不安全的，目前临床上很多起搏器已经具有心室、心房阈值自动测试并自动调整输出电压的功能。应根据患者的临床情况选择开启或关闭该功能，并且根据情况程控自动测试的启动时间及时间间隔等。

（5）最小化右室起搏功能的程控

右室起搏能长期、可靠的起搏心室而达到避免心脏停搏的目的，但其弊端渐渐显现，无论是否按需，右室起搏均是非生理性的。随着起搏领域的进一步发展，越来越多的起搏器添加了AV自动搜索功能、心室起搏管理（Managed ventricular pacing MVP）功能等，以最小化右室起搏，鼓励自身下传，但应根据患者情况选择开启或关闭该项功能，如三度房室传导阻滞的患者，不应开启该功能。

以上即是起搏器程控与随访的相关内容。随着起搏技术的发展和提高,起搏器性能的不断提高,使得起博器工作参数的设置也越来越复杂,这对程控随访的要求也越来越高。随访时不仅仅単纯观察临床症状的改善情况,还要及时调整及优化起搏器的工作参数,发挥起搏器的最佳工作效率,延长起搏器的使用寿命,预防或处理起搏器故障及并发症,最大限度地满足患者需要，提高患者的生活质量。