马来酸左氨氯地平片会引起低钾吗(马来酸左氨氯地平片和氯沙坦钾片合用吗)作者：山东省千佛山医院平原医院临床药学室 高丽丽
为什么会高血压低血钾？高血压的生理病理过程涉及多个环节的调节，主要受肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）、血容量及交感神经系统的调控。其中RAAS系统中醛固酮具有保钠潴水排钾作用，所以当肾上腺皮质分泌过多醛固酮时可引起低血钾，且同时因体内潴钠潴水使血容量增多等导致高血压。
这就是原醛症，是肾上腺皮质分泌过量的醛固酮所致。原醛症（PA）全称是原发性醛固酮增多症，是一种以高血压、正常血钾或低血钾、低血浆肾素及高血浆醛固酮水平为主要特征的继发性高血压。据统计在1、2、3级高血压患者中患病率分别为1.99%、8.02%和13.2%；在难治性高血压患者中患病率约为17%-23%。与原发性高血压患者相比，其患心脏、肾脏等高血压靶器官损害更为严重。
哪些是原醛症易发人群呢？高血压伴自发性低血钾（K+＜3.5mmol/L）是其中一种，再者还有以下情况：
①持续性血压>160/100mmHg或3次非同日测定血压>150/100mmHg。
②难治性高血压（联合使用3种降压药物，其中包括利尿剂，血压>140/90mmHg；联合使用≥4种降压药物，血压<140/90mmHg）。
③高血压伴利尿剂所致的低钾血症（K+＜3.0mmol/L）。
④高血压合并肾上腺皮质瘤。
⑤早发性高血压家族史或早发（<40岁）脑血管意外家族史的高血压患者。
⑥原醛症患者中存在高血压的一级亲属。
⑦高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停（0SA）。
一旦是原醛症怎么治疗呢？根据分型不同治疗有所不同，具体如下：
①单侧肾上腺病变（如醛固酮瘤、单侧肾上腺增生）：首选手术治疗。若患者不愿手术或不能手术，可选药物治疗，如醛固酮受体拮抗剂（安体舒通、依普利酮）、阿米洛利、醛固酮合成酶抑制剂。
②双侧肾上腺病变（如特醛症）：首选药物治疗，如醛固酮受体拮抗剂（安体舒通、依普利酮）、阿米洛利、醛固酮合成酶抑制剂。
③糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（GRA）：首选药物治疗，如小剂量糖皮质激素（一线药物）、醛固酮受体拮抗剂（安体舒通、依普利酮）、阿米洛利、醛固酮合成酶抑制剂。
④分泌醛固酮的肾上腺皮质癌：发展迅速，转移较早，应尽早切除原发肿瘤。如已有局部转移，应尽可能切除原发病灶和转移灶，术后加用米托坦治疗。
表1
| 药物 | 用法用量 | 备注 |
| 螺内酯（安体舒通） | 起始剂量为12.5-25mg/d，若病情需要，可逐渐增加至最大剂量100mg/d。 | ①开始服药后每周需监测血钾，根据血钾水平调整本药剂量。②本药导致的男性乳房发育呈明显剂量相关性。必要时可加用氨苯蝶啶、阿米洛利等，以减少本药剂量,以减轻本药不良反应。③为避免高钾血症的发生，肾功能不全CKD3期（肾小球滤过率（GFR）<60ml﹒min-1﹒1.73m-2）患者慎用。④肾功能不全≥CKD4期（GFR<30ml﹒min-1﹒1.73m-2）禁止服用。⑤单用本药治疗血压控制不佳时，可联合使用多种不同作用机制的降压药。 |
| 依普利酮 | 起始剂量25mg/d，由于其半衰期短，建议1天给药2次。 | ①螺内酯不能耐受时的二线药。②本药是一种高选择性醛固酮受体拮抗剂，不拮抗雄激素和孕激素受体，不导致严重的内分泌紊乱，可在有效控制血压同时尽可能避免如男性乳房发育等不良反应。③肾功能不全CKD3期（GFR<60ml﹒min-1﹒1.73m-2）慎用；肾功能不全≥CKD4（GFR<30ml﹒min-1﹒1.73m-2）期禁止服用。 |
| 糖皮质激素 | 建议服用长效或中效糖皮质激素：地塞米松起始剂量0.125~0.25mg/d；泼尼松起始剂量2.5~5mg/d，2种药物均在睡前服用。 | ①本类药主要通过抑制垂体ACTH分泌以减少醛固酮的作用，是治疗GRA一线药物。②过量的糖皮质激素治疗会影响儿童生长发育，建议使用最少剂量使血压或血钾维持在正常范围。若血压控制不佳，可联合使用醛固酮受体拮抗剂。 |
| 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB） | 难治性高血压：ACEI或ARB联合安体舒通（25mg/d）。 | 可能对部分血管紧张素II敏感的特醛症有一定治疗效果。 |
表2
| 药物 | 备注 |
| 阿米洛利、氨苯喋啶 | 为保钾利尿剂，能缓解原醛症的高血压、低血钾症状。因作用相对较弱，且无上皮保护作用，并不作为一线用药。 |
| 二氢吡啶类CCB（长效类） | ①如硝苯地平控释片、左旋氨氯地平片、非洛地平缓释片等。②主要用于降低血压，能够抑制醛固酮诱导的盐皮质激素受体激活，对醛固酮分泌并无明显抑制作用。 |
注：ACTH：促肾上腺皮质激素
由于目前原发性醛固酮增多症的筛查率非常低，因此大多数原发性醛固酮增多症患者并未得到及时诊断与治疗，希望本篇文章可以为广大医生提个醒。
参考文献：
1原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识[J].中华内分泌代谢杂志.2016,(32)3:188-194
2 The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline [J]. J Clin Endocrinol Metab,2016:1-21
3蒋怡然等.中国原发性醛固酮增多症诊治专家共识解读[J].诊断学理论与实践.2016,15(4):350-353
4杨淑敏等.2016年美国原发性醛固酮增多症指南解读[J].重庆医科大学学报.2016:132-134
5曾正陪. 原发性醛固酮增多症临床实践指南解读[J].中国实用内科杂志.2010,30(1):29-31
62016版加拿大高血压教育计划高血压指南介绍[J].中国医学前沿杂志,2016,8(5):29-35
