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转自小荷App真实医生笔记

【基本信息】女，61岁

【疾病类型】乳腺癌T1N2M0 IIIA期

【治疗医院】上海长征医院（三甲）

【治疗方案】乳腺癌改良根治术

【治疗周期】14天，定期化疗中

【治疗效果】术后创面愈合良好，情绪稳定，患侧功能恢复

1年前，患者在洗澡时无意中发现左侧乳房一樱桃大小肿物，无红肿热痛、乳头溢液、乳头内陷及皮肤改变，未进行相关诊疗，今日来我院体检，查体左乳外侧近乳晕处触及一约2x1cm大小质硬肿物，边界不清，表面结节感，活动度差，行乳腺及引流区淋巴结彩超检查提示左侧乳腺低回声肿块，BI-RADS-5级，左侧腋窝淋巴结肿大，考虑左乳腺肿瘤。患者既往体健，无常见心、肺、脑血管疾病，无传染病、遗传病，婚育正常，已绝经，生活规律，无不良嗜好。近期无咳嗽、呼吸困难、胸闷气短、发热、腰痛、腹胀、食欲减退等症状，收住院完善专科检查并进一步治疗。

患者无意中发现左侧乳房肿物，专科检查双乳发育正常，无乳突内陷及皮肤橘皮样改变，左乳外侧近乳晕处触及一约2x1cm大小质硬肿物，边界不清，表面结节感，活动度差，左侧腋窝淋巴结肿大。右侧乳腺未触及异常，右侧腋窝及锁骨上下区未触及肿大淋巴结。完善血生化、凝血、血常规、尿常规+尿沉渣、女性肿瘤、心电图、胸部CT平扫、肝胆胰脾双肾彩超、锁骨上下区域彩超，神经元特异性烯醇化酶20.24ng/ml，其余AFP、CEA、CA199/125/153/724、SCC、碱性磷酸酶等指标基本正常，超声计算机图文报告彩超检查双侧乳腺腺体组织轮廓清，回声不均质，乳腺导管未见扩张，左侧乳腺2点位置探及一低回声肿块，大小约1.6x1.4cm，边界不清，回声不均质，其内可见强回声钙化，周围见强回声晕环，乳腺后方脂肪间隙被侵及，CDFI内可见低速高阻血流信号。

患者全身情况较好、主要脏器无严重疾病、体质能够耐受手术，选择手术探查肿物良恶性并拟行左侧乳腺肿瘤切除术，术前……

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