遇到多发磨玻璃结节，本是令人头痛的一件事。在处理方案、手术习惯不同的医院、不同医生的处理方案各异，指南中仅仅提出了抓重点和风险结节。因此对高危结节术前评估是非常重要的，需要慎之又慎。如果同侧、特别是同一个肺叶肺结节进行过一次手术，进行二次手术难度很大。

巫医生温馨提示：

1.多发磨玻璃结节患者选择手术处理，在术前评估、手术方式的选择上一定要和外科医生做好评估及预案，做到术前心中有数。

2.不单是医生，患者本人也需要知道：我有多少结节，都在哪些位置，多少是有风险的，预行切除的结节部位，切除的范围，手术方式。

3.术前预案中一定要包括：哪些结节是必须要处理的，哪些结节是可以一次处理，哪些结节可以继续观察，残余多发结节的后续随访计划、治疗计划预案。

在我们术后复检的过程中，我们经常会发现过对高危结节的遗漏，导致下一步治疗很难选择的，也遇到过对主病灶选择不是很精准的等等。很多患者就稀里糊涂地进行手术。特别是多发结节，刚做完手术，接下来又开始新的一轮继续惶恐。因此做到术前心中有数，对于术后才能做到不慌乱。

今天我们看一下2例多发磨玻璃结节处理的病例

病例1：

本人是杭州的老年男性， 我的检查过程如下：

2020年11月，体检发现双肺多发磨玻璃结节，左肺最大0.7cm，右肺0.2cm，让3个月后复查；

2021年3月底，三甲医院肺CT复查，左肺最大结节1cm，右肺结节0.4cm，提示恶性结节可能，让6个月后复查，

2021年8月底，复查，左肺结节1cm，右肺结节0.5cm，提示恶性结节，让6个月后复查。

2021年9月14号再当地医院做了手术，一个微浸润肺腺癌。一个原位癌，一个炎性假瘤。

2022年1月17号，当地附属医院复查，右肺多发磨玻璃结节最大0.75cm，年前感冒发烧咳嗽，发现支气管炎，报告有少量心包积液，左肺术后肺体积减小。具体报告在云胶片。

1.左肺是否还有遗漏的结节？

2.右肺多少个结节？最大的结节是否有恶性特征？

3.手术前多次CT没发现心包积液，本次检查到底有没有积液？

注:在某医院2次CT报告提示，右肺结节内有空泡征

已经手术的肺结节1：

病理报告

病理：微浸润腺癌

左肺上叶尖后段磨玻璃结节，大小约9.4mm×7.6mm，CT值约-519Hu，为纯磨玻璃结节，边界清晰。但从影像学看，这个结节处于原位癌阶段，最终病理为微浸润腺癌。

已手术的肺结节2：原位癌

左肺下叶背段磨玻璃结节，最大截面约7.2mm×6.6mm，CT值-495Hu，为纯磨玻璃结节，边界清晰，该结节和密度较上一个结节大致相当，甚至稍高一点，最终病理为原位癌。

在公开看诊的过程中，有群友提问，这个结节为什么密度高，病理级别还低一些呢？我来回答：大家可以看看我的视频，有一期单独讲过病理的局限性。病理是我们的金标准，但是也不要盲从病理，对于这位朋友的结节，无论是微浸润或者原位癌，我们只需要考虑到术后即可治愈。当然，这两个结节在巫医生个人认知内，以及我们大量的病例随访中，属于可手术、可继续观察的范畴，短期内风险也不是很大。

已手术的肺结节3：纤维灶

（由于患者术后没有提供薄层数据，与术前资料比较推断这个病灶大概率是切除的这个病灶。）

左肺上叶尖后段病灶，这个病灶最大径约7mm，回顾性分析：病灶还是有纤维增殖灶的特点，病灶边界较为模糊，中心可见更高密度的趋于钙化的斑点，我们讲磨玻璃结节大部分都是均匀性密度增高，或者递进式的增高，中心很局限的趋于钙化的情况多数还是属于纤维灶一类。并且这个结节形态不是典型的“圆鼓鼓”的形态。类似病灶和不典型腺瘤样增生基本无法鉴别，考虑到和第一个主病灶位置邻近，没有更多的肺组织的损伤的情况下，安全的一网打尽。

接下来要解决的问题：

1.患者有多少磨玻璃结节呢？

通过AI检测患者有23枚肺结节。

2.患者残余结节内有没有有风险结节？

残余风险结节（1）

右肺上叶后段结节，紧贴斜裂胸膜，局部叶间胸膜有轻度凹陷，CT值约-350Hu，病灶边界清楚。从影像学观察，这个结节的分险程度显然超过手术的两个结节，考虑为微浸润病灶。

残余风险结节（2）

右肺上叶尖段混杂密度结节，通过看上面3张图片，不用巫医生解释，结节级别很明确，考虑为微浸润腺癌起步，并且这个结节的位置比较深一些。

3.其余肺结节有没有风险？

其余肺内20余枚结节有没有风险，由于文字限制，不一一做分析，目前其余结节大部分处于原位及不典型腺瘤样增生，目前安全随访。

4.接下来该如何处理？

巫医生在问诊结束以后，和患者进行的详细的沟通，问诊时间超过1个多小时。由于是网络问诊，巫医生很难了解患者的身体状态，最后给出了一个参考性的建议如下：

由于患者已经进行了左肺上叶及下叶局部切除，结合患者年龄偏大，首次手术结束5个多月，下一步处理首先要保护肺功能为主。残余第二个结节位置相对较深，具体手术方式一定要和外科进行一个商量（这个影像科医生是外行），在评估身体状况可以耐受的情况下，如果外科能够局部切除，那是最好的选择。如果必须进行肺叶的切除，根据年龄，建议还是要谨慎一点，因为肺内还有多发结节，我们是否决定选择其他方式，比如消融治疗。

（影像科医生只做病灶程度分析判断，最后治疗及治疗方式的选择，请选择自己的临床医生。）

对此病例的小结：

术前对结节的风险性做好评估，后续结节处理预案。术前评估的重要性或许比手术更为重要。

病例2：

患者2也是一例多发肺结节的病例回顾，术后复查找巫医生阅片，也花费了我们大量的时间去解释。

我今年60多岁在X月29日做了手术楔形切除，左右都做了多发的，病理分期左右肺有IA1期、有的微侵润，已经做过基因检测有突变。三维建模说31个结节，是医院外委手术定位用的，不是你们直接做的三维图像，手术切6个5个是癌，

谢谢你的耐心讲解受益匪浅，科普一点好多人受益。

手术掉的肺结节：

5枚早癌的肺结节不做详细分析和介绍了，展示的这个结节是一个浸润性腺癌。

问题来了！

残余病灶：

该患者进行了双肺多发病灶的手术，目前术后可以说肺组织已经“千疮百孔”，但是肺内还有残余的风险性结节，要选择二次手术难度确实比较大。

这个病灶纤维灶可能性大，但不除外恶性，要密切关注，当时能打尽更好

微浸润可能性大

以上这个病灶具有一定风险性

其余多发病灶，不做展示，但是对于这个位置较深的结节，二次手术显然不现实。但是如果术前评估好，在手术方式的选择上再自信一些，或许带给患者会带来较大的收益。最后也通过多次和患者的交流，提供了一些可参参考的建议，让患者稳定焦虑的情绪。

总结：

1.多发结节手术处理前要慎之又慎。

2.患有肺结节不要怕，以上两例多发结节的病例也告诉我们，大部分肺结节可控。

3.术前如果有更优的预判会对患者获益更好。